Praktické lékárenství – 1/2019

www.praktickelekarenstvi.cz e19 AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE LÉKOVÉ INTERAKCE WARFARINU A NOVÝCH, PŘÍMÝCH ORÁLNÍCH ANTIKOAGULANCIÍ PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ P-gp je exprimován (kromě jiného) ve stěně tenkého střeva a vrací zpět do lumen střeva látky, které pronikly do enterocytu včetně dabigatran- -etexilátu. Po absorpci z GIT do stěny tenkého střeva je dabigatran-e- texilát brzy hydroxyticky štěpen na dabigatran, který je vlastní účinnou formou léku a který již není substrátem P-gp. Dabigatran tak podléhá farmakokinetickým lékovým interakcím výhradně v průběhu jeho vstře- bávání v tenkém střevě. U některých interakcí dabigatranu s inhibitory P-gp, jako je např. klarithromycin, lze proto závažnost interakce zmírnit správným načasováním podání interagujících léků. Abychom snížili vliv snížení aktivity P-gp, který vede ke zvýšení plazmatických hladin dabi- gatranu, je vhodné podávat nejprve dabigatran-etexilát a teprve za 2 hodiny poté inhibitor P-gp (například verapamil, klarithromycin). Pokud podáme dabigatran-etexilát současně s inhibitory P-gp, je snížení akti- vity P-gp zřetelné a má za následek zvýšené vstřebávání dabigatranu, a tedy i zvýšení jeho koncentrací v organismu. Poznámka: Pro označení glykoproteinu P někteří autoři užívají též zkratky ABCB1 a MDR1, jedná se o tutéž entitu. Farmakodynamické interakce warfarinu a DOAC Farmakodynamické interakce jsou takové, při kterých jedním lékem (nebo potravinou, nápojem, bylinou, aj.) dojde ke změně účinku druhého léku bez toho, aby byly změněny jeho plazmatické koncentrace a/nebo jiné farmakokinetické parametry. Typickým příkladem takové interakce je potenciace rizika krvácení při podání více léků, které mohou krvácení vyvolat. Obrázek 1 ukazuje místa zásahu jednotlivých antikoagulancií do koagulační kaskády. Zatímco warfarin působí jako antivitamin K, a tedy brání syntéze koagulačních faktorů v játrech, dabigatran je přímým in- hibitorem trombinu (faktor II) a rivaroxaban, apixaban a edoxaban jsou přímými inhibitory aktivovaného faktoru X. Antikoagulační léčiva Souběžná léčba jinými antikoagulačními přípravky, jako jsou například nízkomolekulární hepariny (LMWH) i nefrakcionovaný heparin (UFH), fon- daparinux, warfarin a ostatní DOAC, potencuje účinek DOAC. Proto je jejich souběžné podávání kontraindikováno pro všechna DOAC s výjimkou stavů, kdy je pacient převáděn z antikoagulační léčby nebo když je UFH podáván pro udržení průchodnosti centrálního žilního nebo arteriálního katetru. Antiagregační léčiva, warfarin a DOAC Dostatečně dobře je známa potenciace antikoagulačního účinku war- farinu a antiagregačních účinků jiných léčiv, jako je kyselina acetylsalicylová (KAS), klopidogrel nebo NSA, antiagregační účinek mají i antidepresiva SSRI a SNRI. Antidepresiva inhibující zpětné vstřebávání serotoninu působí ne- jen v oblasti nervového zakončení zejména v CNS, ale též na trombocyty, které serotonin potřebují pro zajištění agregace, přičemž nejsou schopny si jej vytvořit jako jiné buňky. Tyto interakce se obecně považují za klinicky významné, což potvrzuje i Bultas et al. 2015 (3), i další odborné práce, ale pro některé kombinace u vybraných pacientů převažuje příznivé působení. Je třeba zdůraznit, že antiagregancia neovlivňují hodnoty INR, takže ani u warfarinu nelze dosti dobře rozeznat hrozící krvácivou příhodu labora- torním vyšetřením. Z údajů získaných ve fázi III studie RE-LY bylo zjištěno, že současné podávání antiagregancií, ASA nebo klopidogrelu přibližně zdvojnásobuje riziko závažného krvácení jak u dabigatran-etexilátu, tak u warfarinu. Podobně i u rivaroxabanu, apixabanu a edoxabanu se dopo-