Praktické lékárenství – 1/2019

www.praktickelekarenstvi.cz e21 AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE LÉKOVÉ INTERAKCE WARFARINU A NOVÝCH, PŘÍMÝCH ORÁLNÍCH ANTIKOAGULANCIÍ PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ rivaroxabanu, tak při podávání LMWH s následným přechodem na VKA (LMWH+VKA) vedlo podávání NSA k dvojnásobnému riziku klinicky vý- znamných krvácivých příhod. Riziko velkých krvácivých příhod v této studii NSA zvýšily více než trojnásobně. Jak se staví výrobci ke kombinacím s léky s antiagregačním účinkem Všichni výrobci upozorňují na zvýšené riziko krvácení při současném podávání s antiagregancii i s NSA. Výrobci dabigatranu i rivaroxabanu upo- zorňují též na zvýšené krvácení při současném podávání s antidepresivy SSRI a SNRI (venlafaxin, duloxetin, milnacipran). Výrobce apixabanu nedo- poručuje současné podávání léků spojených se závažným krvácením, jako jsou antagonisté P2Y12 (např. klopidogrel), dipyridamol nebo antagonisté receptorů GPIIb/IIIa. Výrobce edoxabanu nedoporučuje současné dlou- hodobé podávání NSA. Farmakokinetické interakce warfarinu a DOAC Farmakokinetické interakce jsou takové, kdy jsou jedním lékem (nebo potravinou, nápojem, bylinou, aj.) snižovány nebo zvyšovány plazmatické koncentrace léčivé látky v organismu. Tyto změny jsou zpravidla vyvolány změnou absorpce léčiva, distribuce léčiva v organismu, metabolismem léčiva a jeho eliminací. Z tabulky 1 vyplývá, že rivaroxaban, apixaban a edoxaban jsou substráty CYP3A4. Warfarin se skládá ze dvou stereoizo- merů, z nichž účinnější S-warfarin je substrátem CYP2C9 a méně účinný R-warfarin je substrátem zejména CYP3A4. Inhibitory snižují rychlost metabolizace substrátů, a proto vedou ke zvýšení plazmatických koncentrací, a tedy i expozice substrátem. Léčivé látky, které jsou silnými inhibitory CYP3A4, jako jsou například azolová antimykotika ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol a posakonazol, zvyšují plazmatické koncentrace substrátů CYP3A4, jako například rivaroxaban, apixaban, edoxaban a R-warfarin, a zvyšují i jejich účinky. Inhibitory CYP2C9 zvyšují účinnost warfarinu, ale nemění plazmatické koncentrace DOAC, protože ty se na tomto izoenzymu nemetabolizují. Induktory zvyšují rychlost metabolizace substrátů, a tedy snižují jejich plazmatické koncentrace. Karbamazepin, fenytoin, fenobarbital, rifampicin a některé rostliny (jako je např. třezalka tečkovaná) jsou in- duktory CYP3A4, CYP2C9 a řady dalších isoenzymů, a tedy snižují účinek jak DOAC, tak i warfarinu. Zatímco inhibice nastává vzápětí po podání inhibitoru a záhy odeznívá, indukce nastává až po několika dnech ne- Graf 2. Nárůst rizika klinicky významných krvácivých příhod při podávání NSA u pacientů s rivaroxabanemnebo s klasickou léčbou LMWH s následným přechodem na VKA (podle Davidson, 2014)