Praktické lékárenství – 1/2019

www.praktickelekarenstvi.cz e39 AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE NOVINKY V TERAPII REZISTENTNÍ HYPERTENZE PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ trojkombinace (inhibitor ACE nebo sartan + blokátor kalciového kanálu + diuretikum), kterou je vhodné podat ve fixní kombinaci v jedné tabletě. V současné době existují fixní trojkombinace v různých dávkách jednot- livých účinných látek, což umožňuje lékaři flexibilitu. Nejúčinnější léčebnou strategií se zdá být aditivní navýšení diuretické léčby s cílem snížit volumové přetížení společně s restrikcí soli, zvláště u pacientů s chronickým ledvinným onemocněním. Kontrolu TK lze zlep- šit zvýšením dávky podávaného diuretika nebo záměnou za účinnější thiazidům podobné diuretikum (chlorthalidon nebo indapamid). Kličkové diuretikum je nutno podávat, pokud vypočtená glomerulární filtrace (eGFR) <30ml/min (0,5ml/s). Hromadí se důkazy pro to, aby jako čtvrtý lék do kombinace byl za- hrnut antagonista mineralokortikoidních receptorů (spironolakton až do dávky 50mg denně), jak ukázala studie PATHWAY 2 (6) a další studie a jejich meta-analýzy (7, 8). Někteří pacienti netolerují spironolakton pro jeho antiandrogenní nežádoucí účinky rezultující v citlivost prsou nebo gynekomastii (cca v 6 %), impotenci u mužů a nepravidelnosti menstruačního cyklu u žen. Podávání spironolaktonu u rezistentní hypertenze je obvykle ome- zeno vypočtenou glomerulární filtrací (eGFR) ≥ 45 ml/min (0,75 ml/s) a hladinou kália v plazmě < 4,5mmol/l. Renální funkce je třeba vyšetřit znovu krátce po zahájení léčby spironolaktonem a dále monitorovat v minimálně ročních intervalech. V případě intolerance spironolaktonu lze zvážit eplerenon (50–100 mg). Studie PATHWAY-2 (9) prokázala, že amilorid v dávce 10–20 mg denně je stejně účinný jako spironolakton v dávce 25–50 mg denně. Na základě výsledků studie PATHWAY lze doporučit podávání bisopro- lolu a doxazosinu v léčbě rezistentní hypertenze, pokud je spironolakton kontraindikován nebo není tolerován. Léky s přímým vazodilatačním účinkem (např. hydralazin nebo minoxidil) se příliš nepoužívají, protože způsobují výraznou retenci tekutin a tachykardii. Závěrem je možné shrnout, že hlavní novinkou v léčbě rezistentní hy- pertenze je podávání spironolaktonu již jako čtvrtého léku do kombinace. Základem léčby je trojkombinace (nejčastěji inhibitor ACE nebo sartan + blokátor kalciového kanálu + diuretikum), nejlépe jako fixní kombinace v jedné tabletě. Vždy je třeba vyloučit pseudorezistentní hypertenzi a pro- vést screeningová vyšetření k vyloučení primárního hyperaldosteronismu a stenózy renální tepny. Obr. 1. Základní léčebná strategie pro rezistentní hypertenzi 1 tableta 2 tablety Iniciální léčba trojkombinace ACEI nebo sartany + BKK + diuretikum Rezistentní hypertenze zvážit odeslání do specializovaného centra k dalšímu vyšetření Krok 2 trojkombinace + spironolakton nebo jiný lék přidat spironolakton (25–50 mg 1x denně) nebo jiné diuretikum, alfa-blokátor nebo beta-blokátor zvážit beta-blokátory kdykoliv je indikováno jejich podávání (např. srdeční selhání, AP, stav po IM, fibrilace síní) Beta-blokátory ACEI – inhibitory ACE; BKK – blokátory kalciových kanálů; AP – angina pectoris; IM – infarkt myokardu