Praktické lékárenství – 1/2019

www.praktickelekarenstvi.cz e50 AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE ANTIPARKINSONIKA, PSYCHICKÉ PORUCHY U PACIENTŮ S PARKINSONOVOU NEMOCÍ A LÉKOVÉ INTERAKCE PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ Antipsychotika doporučovaná u PN Nejlepší důkazy dobré tolerance a účinnosti existují pro klozapin . Ve studii autorů Parkinson Study Group, 1999 (21) u 60 pacientů průměrné- ho věku 72 let s Parkinsonovou chorobou léčených levodopou, u nichž došlo k rozvoji psychózy způsobené léky, byly nejprve sníženy dávky L-dopy na nejnižší tolerovanou úroveň a s dostatečným odstupem bylo započato podávání klozapinu v počáteční dávce 6,25 mg denně nebo placeba. Klozapin, respektive placebo, byly podávány po dobu 4 týdnů, průměrná denní dávka klozapinu na konci studie činila 24,7 mg denně. Klozapin výrazně zmírnil příznaky psychózy, aniž by zhoršil symptomy Parkinsonovy nemoci, a dokonce zmírnil i stupeň tremoru. Také další studie přinesly podobně příznivé výsledky. Je však třeba upozornit na možný vznik agranulocytózy, která je vzácným, ale potenciálně fatálním nežádoucím účinkem klozapinu (22). Klozapin též může vyvolat myokar- ditidu, a to zejména v prvých dvou měsících léčby, vzácně byly hlášeny fatální případy kardiomyopatie. V současné době je preferovaným lékem prvé volby u psychotických poruch u Parkinsonovy choroby kvetiapin (2). Důvodem je průkaz dobré tolerance tohoto léku u pacientů s PN a zkušenosti z klinických studií i z praxe. Ani tuto léčbu však nemusí všichni pacienti s PN snášet a ani žádoucí zklidnění příznaků psychózy se nemusí vždy dostavit, jak vyplývá z následujícího sdělení: V přehledové práci Fernandez et al, 2003 (15) byly retrospektivně zjišťovány výsledky několika malých studií, ve kterých byli pacienti s PN a psychózou léčeni u psychózy kvetiapinem. Celkem se jednalo o 106 pacientů léčených levodopou, průměrná doba sledování činila 15 měsíců. Průměrné dávky quetiapinu činily 60 mg den- ně, průměrné dávky levodopy 415 mg denně. Příznaky psychózy zcela vymizely u 35 % pacientů a byly zmírněny u 47 % pacientů, avšak u 18 % pacientů byl výsledek léčby neuspokojivý. Celkem 28 pacientů (26 %) léčbu kvetiapinem ukončilo, a to z důvodů nedostatečné odpovědi (19 pacientů), zhoršení motorických funkcí (10 pacientů), z důvodů sedace, zmatenosti, hypotenze nebo vyrážky (8 pacientů). Celkem u 35 pacientů došlo k určitému zhoršení příznaků Parkinsonovy choroby, změny však byly většinou mírného charakteru. Z toho vyplývá, že při neúspěchu kvetiapinu musí lékař-specialista pro konkrétního pacienta pečlivě vy- bírat z řady dalších atypických antipsychotik, kterým může být nejspíše klozapin nebo v některých případech snad i risperidon, ziprasidon či jiné léčivo. Je zajímavé, že někteří pacienti tolerují i melperon (který však byl ve dvou ze tří studií shledán neúčinným). Tab. 4. Běžně užívané léky, které významně ovlivňují plazmatické koncentrace kvetiapinu Silné inhibitory CYP3A4 klarithromycin, ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol ↑ plazmatických koncentrací více než 5krát Středně silné inhibitory CYP3A4 verapamil, diltiazem, dronedaron, flukonazol, grapefruitová šťáva, ciprofloxacin ↑ plazmatických koncentrací 2–5krát Induktory CYP3A4 karbamazepin, fenobarbital, fenytoin, dexamethason, třezalka tečkovaná a některá další fytofarmaka* ↓ plazmatických koncentrací *Ukazuje se, že k fytofarmakům silně indukujícím CYP3A4 patří též šalvěj červe- nokořenná, čajovec kapský a ostružiník sladký (22)