Praktické lékárenství – 3/2019

www.praktickelekarenstvi.cz e32 AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE TUBERKULÓZY PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ ta (nezbytné je audiometrické vyšetření), nefrotoxicita a neurotoxicita ( www.ema.eu, 6, 8). Režimy léčby Iniciální fáze léčby TB probíhá v našich podmínkách obvykle za hos- pitalizace (legislativně zakotvená povinnost hospitalizace u tuberkulózy v České republice je v současnosti diskutována) a trvá minimálně dva měsíce (9). Podává se čtyřkombinace antituberkulotik za účelem debaci- lizace. Další léčba (pokračovací fáze) trvá obvykle čtyři měsíce a podává se dvojkombinace antituberkulotik, většinou ambulantně. Během prvních dvou měsíců antituberkulózní léčby ukazují viabilní my- kobakterie ze sputa typicky dvojfázovou křivku usmrcení, což znamená, že mykobakteriální populace má přinejmenším dvě subpopulace s odlišnými biologickými vlastnostmi. Jedna subpopulace je usmrcena rychle a druhá, která je složena z převážně pomalu se dělících či nedělících se mykobakterií, reaguje pomaleji. Z těchto důvodů je výhodná kombinovaná léčba, protože některá antituberkulotika zabíjejí preferenčně rychle se dělící bacily (bakteri- cidní) a některá usmrcují perzistující, nereplikující semykobakterie (sterilizující). Nicméně u některých pacientů nemá ani dlouhodobá kombinovaná léčba dostatečný účinek, neboť část mykobakterií je uschována v kom- partmentech jako granulomy, abscesy či kavity, jež jsou pro antituberku- lotika velmi obtížně dostupné. Dá se říci, čím déle onemocnění probíhá bez léčby, tím více je takto sekvestrovaných a spících mykobakterií, jež pak jsou příčinou recidiv TB. Účinnost některých antituberkulotik (isoniazid, rifampicin a pyrazinamid) se snižuje, pokud jsou podávána spolu s potra- vou, což jednoznačně opodstatňuje podávání antituberkulotik v jedné ranní dávce nalačno (5, 6). Režimy léčby závisejí na tom, zda se jedná o nové onemocnění, o re- cidivu TB, nebo o onemocnění rezistentními kmeny mykobakterií. Novým pacientem je nemocný, který nebyl v minulosti léčen antituberkuloti- ky nebo který užíval antituberkulózní léčbu po dobu kratší než jeden měsíc bez ohledu na to, zda nález byl či nebyl bakteriologicky ověřen. Standardizovaný režim pro nové pacienty s TB spočívá v 2měsíčním den- ním podávání čtyřkombinace HRZE v iniciální fázi následované 4měsíčním denním podáváním dvojkombinace HR ve fázi pokračovací (5–7, 10). Rezistence na isoniazid U nemocných s rezistencí na isoniazid je léčebný výsledek horší než u nemocných se zachovanou citlivostí na isoniazid i v případě, že jim je po šest měsíců podáván rifampicin. Globálně dosahuje výskyt rezistence na isoniazid u nových pacientů 7,1 % (bez MDR-TB) a stejně velký podíl nových případů TB v mnoha oblastech světa provází riziko špatného léčebného výsledku z důvodu primární rezistence na isoniazid. Nový doporučený režim pro nemocné s rezistencí na isoniazid a zachovalou citlivostí k rifampicinu je denní podávání rifampicinu, ethambutolu, py- razinamidu a levofloxacinu po dobu 6 měsíců. Před zahájením léčby se doporučuje vyšetřit citlivost k fluorochinolonům (2, 11). Dříve léčení pacienti Komplikovanější je situace v případě pacientů, kteří byli antituberku- lotiky léčeni již dříve. Předchozí antituberkulózní léčba je silnou determi- nantou lékové rezistence a nemocní s předchozí léčbou tvoří významný podíl všech globálně hlášených případů rezistence na antituberkulotika. Ze všech forem lékové rezistence je nejdůležitější identifikovat MDR-TB,