Praktické lékárenství – 4/2019

www.praktickelekarenstvi.cz e41 AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE LÉČBA NEUROPATICKÉ BOLESTI PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ Antikonvulziva Mezi další léky pro léčbu neuropatické bolesti, které mohou předepi- sovat i praktičtí lékaři, patří antikonvulziva. Ke starším patří karbamazepin, který v současnosti patří mezi léky první volby v léčbě neuralgie nervus trigeminus, v ostatních diagnózách patří mezi léky až druhé volby, dále clonazepan a kyselina valproová. U karbamazepinu začínáme vždy malými dávkami 2× 100 mg a po- stupně stoupáme podle tolerance a léčebného efektu. Maximální dávka je 1200 mg denně, větší dávku dáváme na noc. Mezi hlavní nežádoucí účinky karbamazepinu patří závratě, ospalost, únava, neklid, ataxie, nespavost, rozmazané vidění a kardiální poruchy. Karbamazepin je kontraindikován u pacientů s atrioventrikulární blokádou. Karbamazepin antagonizuje účinek dikumarolových antikoagulancií. Ze skupiny antiepileptik lze použít lamotrigin a topiramat. Lamotrigin se používá v dávkách 50–400 mg denně. Z nežádoucích účinků se ob- jevuje především ataxie, porucha koordinace pohybů, rozmazané vidění a diplopie (5). Lamotrigin a topiramat patří mezi analgetika třetí volby. Nově mohou praktičtí lékaři předepisovat i gabapentin a pregabalin. Gabapentin (GBP-1-(aminometyl)cyklohexanoctová kyselina) je struk- turálně podobný neurotransmiteru – kyselině γ-aminomáselné. Přesný mechanismus účinku gabapentinu u neuropatické bolesti není znám. Chybí důkaz o jeho vazbě na GABA receptory i o vlivu na přeměnu GABA. Za roz- hodující se považuje jeho vazba na α2δ podjednotku napěťově závislých kalciových kanálů (6, 7). Z dalších účinků gabapentinu se nejčastěji zmiňuje inhibice syntézy glutamátu, inhibice uvolnění excitačních neurotransmiterů (noradrenalin a dopamin), zvýšení koncentrace a syntéza GABA, zvýšení hladiny serotoninu a kompetice s membránovýmpřenosemL-aminokyselin. Velmi výhodný je bezpečnostní profil gabapentinu, dobrá biologická dostupnost – rychle se vstřebává z gastrointestinálního traktu, jen mini- málně se váže na plazmatické proteiny, neovlivňuje transaminázy v játrech a vylučuje se výhradně ledvinami. Terapii gabapentinem zahajujeme nízkou iniciální dávkou 3× 100 mg, případně 300 mg 1× denně, dávku následně zvyšujeme, ne dříve jak 1× za 3 dny. Minimální účinná dávka je 900 mg denně, maximální denní dávka je 3 600 mg. Dosažení účinné dávky je však často limito- váno výskytem nežádoucích účinků, nejčastěji somnolence, vertigo, zmatenost. Pregabalin je chemický analog neurotransmiteru kyseliny gama-a- mino-maselné. Má velkou afinitu k podjednotce α2-δ napěťově řízené- ho kalciového kanálu v parenchymu centrálního nervového systému a moduluje influx kalcia v terminálním neuronu. Jedná se o P/Q typ kalciových kanálů. Silná vazba v tomto místě vede k antikonvulznímu, anxiolytickému a analgetickému efektu, a to na podkladě sníženého uvolňování několika neurotransmiterů – včetně glutamátu, noradrena- linu a substance P. Při srovnání pregabalinu s gabapentinem – starším modulátorem napěťově řízeného kalciového kanálu s působením na stejnou podjednotku α2-δ – se účinek pregabalinu lineárně zvyšuje s dávkou léku a neváže se na plazmatické bílkoviny. Proto má i přízni- vější profil nežádoucích účinků i riziko interakcí (8). Iniciální dávka pre- gabalinu je 2× 75mg, která se navyšuje do účinné dávky 300–600 mg denně podávaných ve dvou denních dávkách. V dávkách 150–600mg/ den se vyskytují nejčastěji tyto nežádoucí vedlejší účinky: závratě, somnolence, periferní edémy, astenie, suchost sliznice úst, přírůstek hmotnosti a infekce (9).