Praktické lékárenství – 4/2019

www.praktickelekarenstvi.cz e49 KLINICKÁ FARMACIE JE SUPLEMENTACE KALCIEM V PALIATIVNÍ PÉČI VŽDY ZBYTEČNÁ? PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ cholekalciferolu, což je 100000 IU. Tab. 5 ukazuje sérovou koncentraci mi- nerálů a 25(OH)D spolu se substituční terapií. Úprava substituční terapie vedla ke stabilizaci stavu pacienta. V plánu byl překlad na lůžko hospicové péče, protože aktivní onkologická léčba byla ukončena. Ve snaze o minimalizaci medikace a vysazení substituce docházelo k opětovnému poklesu hladin minerálů. Vzhledem k tomu, že minerálová dysbalance s sebou nesla riziko opětovného rozvoje klinic- kých symptomů, rozhodli jsme i u pacienta v paliativní péči pokračovat v substituci. Cílem ponechání perorální substituce bylo udržení kvality života pacienta. Pro jednoduchost aplikace jsme zvolili rozpustnou lé- kovou formu vápníku a hořčíku v dávkovacím režimu obden, viz tab. 6. Suplementace vitaminu D byla hospitalizací ukončena vzhledem k před- pokladu, že v rámci hospicové péče nebude hladina vitaminu D už nadále monitorována. Při převodu parenterální substituční léčby na perorální jsme vycházeli z množství elementárních iontů v jednotlivých přípravcích a jejich biologické dostupnosti, viz tab. 4. Přiměřenost pero- rální substituce minerálů byla laboratorně ověřena, jak lze vidět v tab. 6. V propouštěcí zprávě jsme uvedli důvod nasazení perorální substituce minerálů a doporučili její pokračování za předpokladu perorálního pří- jmu pacienta. Diskuze Pro správnou léčbu poruchy kalciové rovnováhy je nezbytné odhalit její příčinu. Základním krokem léčebných algoritmů hypokalcemie je určení její závažnosti stanovením koncentrace ionizovaného vápníku. Pouhé stanove- ní celkové kalcemie může při hypoalbuminemii či poruchách acidobazické rovnováhy vést k chybným závěrům. V druhém kroku se nejčastěji doporučuje zhodnotit hladiny parathor- monu (PTH), magnezia, fosfátů a renální funkce. Pořadí jednotlivých vyšet- ření se v různých doporučených postupech liší. V případě, že laboratorní výsledky jasně nevysvětlují příčinu hypokalcemie, provádí se odběr hladiny vitaminu D, hodnotí se farmakologická anamnéza a zvažují se další méně časté příčiny hypokalcemie (7). Tab. 5. Substituční terapie a sérové koncentrace minerálů a vitaminu D od 1.–8. 11. 2017 Jednotka mmol/l 1. 11. 2017 3. 11. 2017 6. 11. 2017 8. 11. 2017 Fyziologické rozmezí Ca 1,7 1,86 1,83 1,98 2,00–2,75 Ca ++ 0,93 1,00 0,99 1,18 1,03–1,23 Mg 0,65 0,7 0,65 0,69 0,66–0,94 Mg ++ 0,38 0,42 0,38 0,45 0,45–0,62 25(OH)D nmol/l 15,5 20–50 Substituce 0,5 L H 0,5 L H 0,5 L H 1 L H 1 L P 1 L P 1 L P 4 A CaG 4 A CaG 3 A CaG 3 A CaG 1 A 20% MgS + 20 gtt vit D 3 1 A 10 % MgS + 40 gtt vit D 3 1 A 10 % MgS + 20 gtt vit D 3 1 A 10 % MgS + 20 gtt vit D 3 25(OH)D – 25-hydroxycholekalciferol ; A – ampule; CaG – calcium gluconicum; MgS – magnesium sulfuricum; P – Plasmalyte roztok; H– Hartmannův roztok