Praktické lékárenství – 2/2020

www.praktickelekarenstvi.cz e33 AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Nová éra léčby roztroušené sklerózy PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ suboptimální odpověď pacienta na terapii, by mělo dojít ke změně terapie. V ideálním případě na léky s vysokou efektivitou, kdy mluví- me o tzv. eskalaci léčby. Do skupiny udržovací terapie patří jak léky s imunomodulačním účinkem (interferon beta, glatiramer acetát), tak léky s imunosupresivním účinkem (dimethyl fumarát, fingolimod, okrelizumabu, natalizumab, teriflunomid) (Giovannoni, 2018). Imunitní rekonstituční terapie (IRT) je charakteristická tím, že léčebný pulz je jasně definován a podáván v krátkém časovém období. IRT tedy není podávána kontinuálně. Další léčebné cykly jsou indikovány pouze v případě recidivy zánětlivé aktivity. Tento typ terapie vede k dlouhodo- bé kvalitativní změně imunitního systému, což může vést k dlouhodo- bé remisi onemocnění bez nutnosti další léčby. IRT lze rozdělit na dva podtypy dle ovlivnění imunitního systému: 1. selektivní IRT – selektivní ovlivnění specifické imunity (kladribin), 2. neselektivní IRT – ovlivnění přirozené i specifické imunity (alemtuzumab a v dnešní době omezeně využívaná transplantace kostní dřeně či mitoxantron) (Giovannoni, 2018) (obrázek 1). Monitoring účinnosti léčby Sledování účinnosti léčby RS je zcela zásadní a má dva základní aspekty: klinické sledování a paraklinické sledování. Platí doporučení, že aktivita choroby by měla být sledována tak intenzivně a pečlivě, jak jen to je možné, aby došlo k odhalení klinické, ale i subklinické aktivity choroby co nejdříve. Mezi standardní doporučení pro klinická sledování patří klinické neurologické vyšetření se stanovením hod- noty EDSS (Expanded Disability Status Scale). V případě komplexního hodnocení klinického stavu pacienta využíváme také kognitivní škály (BICAMS – Brief International Cognitive Assessment, MACFIMS – Minimal Assessment of Cognitive Function in Multiple Sclerosis) a vlastní hod- nocení klinického stavu pacientem (SF-36 – 36-Item Short Form Survey, EQ-5D – EuroQol-5 Dimension). Je třeba říci, že ke komplexnímu zhod- nocení klinického stavu pacienta je velmi často nutná spolupráce více specialistů (neurologa, neuropsychologa, psychoterapeuta, zdravotní sestry, sociálního pracovníka). Stěžejní paraklinickou metodou nejen k diagnostice, ale také právě ke sledování aktivity choroby je MR. MR mozku případně míchy je schopna detekovat aktivitu onemocnění na subklinické úrovni. Standardní užívané protokoly k monitoringu léčby jsou zaměřeny na odhalení nových či zvětšujících se T2 vážených lézí, T1 vážených lézí tzv. black holes, gadolinium vychytávajících lézí a také k odhalení patologické progrese mozkové atrofie. V případě selhávání Udržovací/eskalační terapie Imunitní rekonstituční terapie (IRT) Imunomodulace Imunosuprese Chronická udržovací terapie nebo její eskalace, která vede k ovlivnění imunitního systému jen v průběhu probíhající léčby Pulzní léčba vedoucí k dlouhodobé kvalitativní změně imunitního systému Selektivní IRT Neselektivní IRT IRT selektivně ovlivňující specifický imunitní systém kladribin IRT selektivně ovlivňující specifickou i vrozenou imunitu alemtuzumab mitoxantron HSCT Terapie vedoucí ke kontinuální imunomodulaci Terapie vedoucí ke kontinuální imunosupresi Imunomodulační interferon beta glatiramer acetát Imunosupresivní natalizumab okrelizumab fingolimod dimethyl fumarát teriflunomid Obr. 1.  Nová klasifikace disease-modifying therapies (DMT) v léčbě relaps- -remitentní formy roztroušené sklerózy; adaptováno z Giovannoni 2018; HSCT, hematopoietic stem cell transplantation