Praktické lékárenství – 2/2020

www.praktickelekarenstvi.cz e34 AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Nová éra léčby roztroušené sklerózy PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ léčby je nutné nezapomenout na adherenci k léčbě, o které víme, že je u pacientů léčených parenterálními léky první linie nízká. Zvýšení ad- herence lze dosáhnout dostatečnou komunikací s pacientem, edukací a podporou pacientů a jejich rodinných příslušníků. Důležité je taktéž načasování kontrol. Klinické kontroly by měly být prováděny v době nasazení a následně 3., 6. a 12. měsíc a poté každých šest měsíců. Kontrolní MR mozku by měla být v ideálním případě po šesti měsících v prvním roce a následně každý rok. U pacientů s míšní symptomatikou by měla být prováděna MR míchy každý rok (Havrdová, 2013). Cíle v léčbě S příchodem imunomodulační terapie v léčbě RS v 90. letech minulého století byla snaha o snížení frekvence a tíže relapsů a zpomalení progre- se invalidity onemocnění. Tento postoj se významně změnil na základě možnosti využití vysoce efektivních léků k léčbě této choroby. S novou generací léků je snaha o dosažení remise onemocnění. Zcela zásadní je ale, tuto remisi nejdříve správně definovat. Na základě odborné diskuze vznikl koncept s názvem No Evidence of Disease Activity (NEDA), který definuje klinickou i paraklinickou remisi onemocnění (obrázek 2). Tento složený koncept definuje, kdy je pacient bez klinické i paraklinické aktivity onemocnění. Mezi klinické parametry patří relapsy onemocnění a progrese invalidity, která je hodnocena pomocí EDSS. Mezi paraklinické parametry patří aktivita na magnetické rezonanci (MR), která je definována nově vznik- lými T2 váženými lézemi a/nebo gadolinium enhancujícími lézemi na T1 vážených obrazech. Pokud pacient nevykazuje žádnou klinickou aktivitu onemocnění a ani aktivitu na MR, můžeme tedy mluvit o splnění NEDA, tedy o remisi onemocnění. Aktuálně si dnešní léčebné strategie kladou právě tento léčebný cíl. Analýzy registračních studií ukazují, že nejúčinnější léky jsou schopny dosáhnout tohoto parametru téměř u 50 % léčených v průběhu celé studie. Zcela klíčové je pro pacienta vyvinout maximální snahu k dosažení tohoto cíle, a to co nejčasněji. Snahou je tedy ochránit pacienta od budoucí invalidity (Giovannoni, 2018) (graf 2). Obr. 2.  NEDA – No Evidence of Disease Activity, schéma definice remise one- mocnění roztroušené sklerózy; koncept složený ze tří parametrů: bez průkazu relapsů, bez průkazu progrese invalidity a bez známek aktivity onemocnění na magnetické rezonanci (MR) (adaptováno z Banwell et al., 2013) NEDA Bez relapsů Bez progrese invalidity Žádné T2 léze Žádné Gd+ léze Bez průkazu aktivity choroby na MR Bez průkazu klinické aktivity choroby Graf 2.  Podíl NEDAupacientůs relaps remitentní formouRS léčenýchdiseasemo- difying therapies (DMT); výsledky ze studií fáze 3 (adaptováno zGiovannoni, 2018) Pacienti s NEDA-3 během 2 let (%) OPERA I Okrelizumabvs. sc IFNβ-1a OPERA II Okrelizumabvs. sc IFNβ-1a CLARITY Cladribine vs.placebo CARE-MS I Alemtuzumab vs. sc IFNβ-1a AFFIRM Natalizumab vs.placebo FREEDOMS Fingolimod vs.placebo CARE-MS II Alemtuzumab vs. sc IFNβ-1a DECIDE Daclizumab vs. im IFNβ-1a DEFINE Dimethyl fumarate vs.placebo TEMFO Teriflunomide vs.placebo 60 50 40 30 20 10 0 Aktivní lék Komparátor 48,0 29,0 48,0 47,0 39,0 37,0 33,0 32,0 25 28,0 23 14 14 15,0 14,0 13,0 27,0 7,0 17,0 25,0