Praktické lékárenství – 3E/2021

www.praktickelekarenstvi.cz e23 AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Farmakokinetické a farmakodynamické lékové interakce antiepileptik PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ O existenci záchvatů jsou si lidé vědomi již od pravěku, přičemž první záznamy s popisy epileptických stavů spolu s používanou terminologií se objevují v období 2500 let před naším letopočtem (1). Prvním antiepi- leptikem (AEP) se stal v roce 1857 bromid draselný, který byl v roce 1912 nahrazen dosud užívaným fenobarbitalem (2). V současnosti je v České republice ve skupině antiepileptik (ATC skupina N03) registrováno 23 léčivých látek, klobazam je řazen mezi psycholeptika (ATC skupina N05). Monoterapie AEP umožňuje kontrolu epileptických záchvatů asi u 70 % pacientů, u zbývajících 30 % je potřebná kombinace dvou i více léčiv. Kromě své hlavní indikace léčby epilepsie se řada AEP užívá i při jiných diagnózách, jako jsou neuropatie, neuralgie, bipolární afektivní porucha a další. Epilepsie je bohužel chronické onemocnění vyžadující dlouhole- tou, často i celoživotní farmakoterapii, ke které je většinou potřeba přidat další medikaci k léčbě neepileptických komorbidit. Nelze zapomenout ani na řadu volně prodejných léčiv, potravinových doplňků a rostlinných produktů, které pacienti často užívají i bez vědomí ošetřujícího lékaře. Tyto faktory jsou důvodem, proč je riziko lékových interakcí u AEP vysoké (3). Obecně zde platí, že látka pojmenovaná jako „perpetrator“ (pachatel) pozměňuje schopnosti souběžně užívaného léčiva označeného jako „victim’ (oběť) (4). Výsledek interakce může být buď prospěšný, kdy dojde ke zlepšení terapeutického účinku, nebo škodlivý, jestliže se zvýší riziko nežádoucího účinku nebo sníží terapeutický efekt léčiva. Skutečný vliv lékové interakce je však v konkrétním případě velice obtížné predikovat vzhledem k významné interindividuální variabilitě mezi pacienty. Zde platí slova jednoho ze zakladatelů moderní farmakoterapie Sira Williama Oslera, vyřčená v roce 1903 (5): „ Variability is the law of life, and as no two faces are the same, so no two bodies are alike, and no two individuals react alike and behave alike under abnormal conditions which we know as disease “, (pozn. volný překlad autorů: „Variabilita je zákonem života a tak, jako nejsou stejné dvě tváře, tak nejsou stejná dvě těla a dva jedinci nereagují stejně a nechovají se stejně za abnormálních podmínek, které jsou známy jako nemoci.“) . Kromě vlastní interakce mezi léčivy se na vý- sledném klinickém projevu může podílet genetický polymorfismus jak metabolizujících enzymů, tak lékových transportérů, souběžná hepatální nebo renální insuficience ovlivňující distribuci, metabolismus a exkreci léčiva, nebo změna farmakokinetiky léčiv způsobená změnou fyziolo- gického stavu (těhotenství, kojení) či věkem (novorozenci, děti, senioři). Nelze zapomínat ani na to, že léková interakce neovlivňuje klinický stav pacienta pouze při přidání léčiva ke stávající medikaci, ale také po jeho vyjmutí, kdy může opačným způsobem dojít u zbývajících léčiv ke sní- žení nebo zvýšení účinnosti či zvýšení rizika toxicity. K objektivizaci vlivu uvedených faktorů na výslednou aktuální plazmatickou koncentraci AEP a pomůckou k nejvhodnější úpravě dávkování k dosažení optimální kom- penzace klinického stavu konkrétního pacienta je terapeutické monitoro- vání léčiv (TDM). Tato metoda oboru klinické farmakologie byla zavedena v padesátých a začátkem šedesátých let minulého století Buchthalem a jeho skupinou, která nalezla souvislost mezi plazmatickou koncentrací fenytoinu a fenobarbitalu s kontrolou záchvatů a toxicitou centrálního nervového systému (6). Od sedmdesátých let je terapeutické monitoro- vání AEP součástí rutinní klinické praxe a je také známkou multidiscipli- nární spolupráce mezi farmakology, farmaceuty, toxikology, neurology a pediatry s cílem optimalizace farmakoterapie u individuálních pacientů tak, aby bylo dosaženo potlačení epileptických záchvatů s minimalizací nežádoucích účinků AEP (3). Tato metoda umožňuje posoudit nejen vliv