www.praktickelekarenstvi.cz e19 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Kofein, káva a kojení léčby – včetně dlouhodobých příznivých efektů. Děti léčené kofeinem měly oproti kontrolní skupině nižší výskyt dlouhodobé neurosenzorické morbidity (1, 4). Dávky užívané v této indikaci jsou poměrně vysoké – úvodní (nasyco‑ vací) dávka je 20mg/kg/den (!!!), v dalších dnech pokračujeme udržovací dávkou 5mg/kg/den, případně dávkování upravujeme dle sérové hladiny (terapeutická hladina 5–25mg/l). Výskyt nežádoucích účinků je přitom vzácný, a to i přestože je eliminace u předčasně narozených novorozenců zpomalená (poločas eliminace může být až desítky hodin) (6). Přestup do mateřského mléka Kofein přechází z mateřské krve do mléka, prostup se děje vzhledem k jeho fyzikálně-chemickým vlastnostem (malá molekula, nízká vazba na plazm. bílkoviny, slabý elektrolyt zásadité povahy) pasivní difuzí na zákla‑ dě koncentračního gradientu. Kapilární stěna a stěna epiteliální alveolární buňky slouží jako difuzní bariéry mezi krví matky a mlékem a jsou schopné blokovat prostup přibližně 30% koncentrace kofeinu (viz. níže uvedený M/P poměr). Vzhledem k mechanismům pasivní difuze, koncentrace kofeinu v mléce odráží a kopíruje mateřské plazmatické koncentrace a jejich křivku v čase. Maximální koncentrace kofeinu tedy můžeme v mléce očekávat krátce po dosažení maximální plazmatické koncentrace u matky, při ná‑ sledném poklesu mateřské plazmatické koncentrace dochází k obrácení koncentračního gradientu a kofein přestupuje opačným směrem z mléka zpět do plazmy a jeho koncentrace v mléce se snižuje (15, 16). V obecné rovině můžeme říci, že možné ovlivnění kojeného dítěte určitou látkou/léčivem z mateřského mléka závisí na dávce přijaté látky (dané koncentrací látky v mléce a objemem vypitého mléka) a na farma‑ kokinetice této látky v organismu dítěte (tj. absorpci, distribuci, metaboli‑ smu a vylučování). Míru přestupu látky z krve matky do mléka udává tzv. M/P poměr (po‑ měr koncentrací látky v mléce a mateřské plazmě), u kofeinu je uváděna hodnota pro tento poměr 0,6–0,8. Limitem M/P poměru je však fakt, že ukazuje pouze poměr mezi dvěma kompartmenty a neposkytuje předsta‑ vu o absolutní dávce látky přijaté kojeným dítětem. Mateřské plazmatické koncentrace určité látky závisí na množství podané látky a hodnotách farmakokinetických parametrů u matky (17, 18). Vhodnějším a výstižnějším údajem vyjadřujícím dávku přijatou kojeným dítětem je tzv. index expozice (EI), který kromě M/P poměru započítává také množství přijatého mléka kojeným dítětem a clearance látky eliminač‑ ními mechanismy. Tento údaj může být vyjádřen také v procentech dávky podané matce či v procentech mateřských plazmatických koncentrací (19). Nejobjektivnějším údajem je poté samozřejmě přímo změřená plazma‑ tická koncentrace látky u kojeného dítěte. Zamýšlíme-li se nad expozicí kofeinu u kojeného dítěte, zásadním parametrem je samozřejmě dávka kofeinu přijatá matkou. Kromě výše přijaté dávky je však významným faktorem i farmakokinetika kofeinu a její nemalé interindividuální rozdíly (zejm. v metabolismu a eliminaci), a to jak na straně matky, tak dítěte. Jak již bylo uvedeno výše, aktivita izoenzymu CYP1A2, který majoritně zajišťuje metabolizaci kofeinu, vykazuje v důsledku mnoha faktorů významnou interindividuální varia‑ bilitu. U matky může být významný individuálním faktorem např. kou‑ ření či časné poporodní období, kdy v pozdějších stadiích těhotenství klesá clearence kofeinu až na 1/3 běžných hodnot a k normálu se vrací během prvního týdne po porodu (20). U novorozenců a kojenců hrají
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=