AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Komplexní přístup k hypertenzi obézních Močová retence jako vzácná komplikace užívání psychofarmak Kofein, káva a kojení Současná farmakoterapie benigní hyperplazie prostaty dle doporučení EAU FYTOTERAPIE Rostlinné přípravky a jejich lékové interakce v běžné ambulantní praxi www.solen.cz | www.praktickelekarenstvi.cz | ISSN 1801-2434 | Ročník 18 | 2022 Praktické lékárenství 2022 Časopis je vydáván ve spolupráci s Českou farmaceutickou společností ČLS JEP
PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ e2 OBSAH www.praktickelekarenstvi.cz …co v tištěném časopisu nenajdete bonusové články abstrakta z kongresů celé prezentace… …a co papír neumí videa z kongresů vyhledávání v článcích odkazy na web… V dalších číslech… Obsah SLOVO ÚVODEM Vážení a milí čtenáři, opět jsme pro vás připravili rozšířenou elektronickou verzi časopisu Praktické lékárenství. Doplňuje tištěnou verzi – nabízí vám další články. Pěkné čtení vám přeje redakce časopisu Praktické lékárenství AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE e3 Petr Sucharda Komplexní přístup k hypertenzi obézních e11 Dana Končelíková, Gabriela Vaculová Močová retence jako vzácná komplikace užívání psychofarmak e16 Jan Hálek, Jindřiška Voláková, Martin Wita, Jakub Lasák, Lumír Kantor Kofein, káva a kojení e24 Aleš Horák Současná farmakoterapie benigní hyperplazie prostaty dle doporučení EAU FYTOTERAPIE e38 Alice Sychrová Rostlinné přípravky a jejich lékové interakce v běžné ambulantní praxi
www.praktickelekarenstvi.cz e3 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Komplexní přístup k hypertenzi obézních Komplexní přístup k hypertenzi obézních Petr Sucharda 3. interní klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha Hypertenze obézních je metabolická choroba, součást metabolického syndromu, jehož podstatou je viscerální kumulace tukové tkáně a s ní související inzulinorezistence. Obezita je příčinou hypertenze až z 60 % a relativní riziko vzniku hypertenze je u obézních 3,5násobné. Mezi obézními 3. stupně je více než polovina hypertoniků. V patofyziologii hypertenze obézních se navíc uplatňují vyšší koncentrace adipokinů a také zvýšený nitrobřišní tlak. Diagnostická kritéria hypertenze nejsou pro obézní odlišná, také farmakoterapie stojí na stejných principech, pouze s větším důrazem na inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a sartany; naopak relativně jsou kontraindikovány betablokátory a s opatrností je třeba přistupovat k léčbě diuretiky. Maximálně by měly být využity všechny možnosti ovlivnění nadměrné hmotnosti, a to včetně bariatrické/metabolické chirurgie, pokud pacient splňuje další indikace. Klíčová slova: hypertenze, obezita, farmakoterapie, bariatrická/metabolická chirurgie. Comprehensive management of obesity‑related hypertension Obesity-related hypertension is a metabolic disease, part of metabolic syndrome based on visceral adipose tissue accumulation and associated hyperinsulinemia. Obesity is a cause of hypertension in about 60% of cases and there is a 3.5-fold relative risk for hypertension in obese people. More than one half patients with grade 3 obesity are hypertensive. The pathophysiology of obesity-related hypertension includes high levels of adipokines and increased intra-abdominal pressure. The diagnostic criteria for obesity-related hypertension are not different KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Petr Sucharda, CSc., petr.sucharda@lf1.cuni.cz 3. interní klinika VFN a 1. LF UK, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2 Převzato z: Med. praxi 2021; 18(3): 161–166 Článek přijat redakcí: 1. 4. 2021 Článek přijat k publikaci: 28. 5. 2021
www.praktickelekarenstvi.cz e4 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Komplexní přístup k hypertenzi obézních and treatment is based on the same principles, only with a greater emphasis on ACE inhibitors and ARB drugs. Beta blockers are relatively contraindicated and diuretics are to be used with caution. All options to reduce the excess weight must be utilized, including bariatric-metabolic surgery if indicated. Key words: obesity‑related hypertension, pharmacotherapy, bariatric‑metabolic surgery. Úvod Arteriální (esenciální) hypertenze není patofyziologicky jednou nemocí, stejně jako jednou chorobou není obezita (a část případů nadváhy). Pro odlišení hypertenze obézních (obesity‑related hypertension) bylo – nikoli paradoxně – potřeba nejprve rozpoznat dva základní typy obezity. Stranou ponecháme sekundární hypertenze (renální, endokrinní) i sekundární obezity (geneticky podmíněné, endokrinní, polékové/iatrogenní). První zmínky o souvislosti vysokého krevního tlaku s obezitou se objevují již ve 20. letech 20. století, ale jednoznačné spojení těchto dvou nemocí přineslo až koncem 80. let poznání významu inzulinorezistence pro komplex metabolických poruch, záhy nazvaných (ne právě šťastně) metabolickým syndromem. Ale již předtím byla mezi patofyziologickými mechanismy hypertenze obézních známá jak inzulinorezistence, tak inzu‑ linem indukovaná retence sodíku a zvýšený sympatický tonus (1). Společný základ diabetu, poruch metabolismu lipidů a hypertenze byl definitivně potvrzen prací Geralda Reavena (2). Ačkoli právě on je často vydáván za „otce“ metabolického syndromu, větším právem by tak mohl být označen Norman Kaplan, který navázal na poznatky o různých obezitách, publikované Jeanem Vaguem v polovině minulého století (3). K inzulinové poruše, hypertriglyceridemii a hypertenzi doplnil abdominální obezitu a kombinaci razantně nazval „smrtícím kvartetem“ (4). I když koncept metabolického syndromu má již svůj vrchol slávy za sebou, protože jeho definice se ukázala jako příliš zjednodušující (5), ne‑ pochybně stále tvoří paradigma hypertenze obézních. Ta je ve většině případů první, nejčasnější složkou metabolického syndromu, předcházející průkaz diabetu i o více než deset let. Prevalence Podle poměrně aktuálních údajů postihuje hypertenze každého dru‑ hého dospělého obyvatele USA (6), prevalence hypertenze v ČR se ve věku 25–64 let pohybuje kolem 35–40 % se zřetelným nárůstem ve vyšších věkových skupinách (v dekádě od 55 do 64 let má hypertenzi 72 %mužů a 65 % žen) (7). Prevalence nadváhy (BMI, index relativní tělesné hmotnosti > 25) ve většině hospodářsky rozvinutých zemích dosahuje nebo i mírně přesahuje 50 % dospělých obyvatel; prevalence obezity bývá udávána v rozmezí 15–20 %. I zde roste výskyt s věkem, byť na rozdíl od hypertenze dosahuje vrcholu ve věku do 60 let (9). Starší data z americké National Health and Nutrition Examination Survey z let 1999 až 2004 uvádějí rostoucí podíl hypertoniků v jednotlivých hmot‑ nostních kategoriích – od 18,1 % pro BMI do 25 až k 52,3 % u obézních 3. stupně (BMI > 40), tedy s poměrem rizik 4,8 (8). Jedna z mála novějších velkých klinických studií, sledujících současně hypertenzi i nadváhu/obe‑
www.praktickelekarenstvi.cz e5 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Komplexní přístup k hypertenzi obézních zitu, vyšla ze studie SMART (Second Manifestations of ARTerial disease). V populaci téměř 5000 osob s průměrným věkem 60 let, u nichž byl po více než 4 roky sledován výskyt cévních příhod, mělo hypertenzi 83 %, nadváhu 66 % a obezitu 18 %. Kombinovaný výskyt hypertenze a nad‑ váhy přesahoval polovinu účastníků studie (57 %), hypertenzi mělo 16 % obézních, tedy téměř všichni (10). Podíl hypertoniků stoupal v závislosti na hodnotě BMI od 70 do 85 % (obr. 1). Patofyziologie Obezita je považována za příčinný faktor vzniku hypertenze, zvýšení tukových zásob se podílí na vzniku hypertenze z 60 %, podle některých údajů až ze tří čtvrtin. Obézní mají 3,5× vyšší pravděpodobnost vzniku hypertenze než štíhlí a data z USA ukazují, že hypertenze je přítomna u 42,5 % obézních, zatímco jen u 15,3 % štíhlých (10). Hlavní patofyziolo‑ gické mechanismy hypertenze obézních shrnuje několik přehledových prací z posledních let (např. 12, 13). Kromě inzulinové rezistence se uplatňuje hyperaktivita sympatického nervového systému, stimulace systému renin‑angiotensin‑aldosteron, odchylky adipokinů (zejména zvýšené koncentrace leptinu) a strukturální a funkční změny ledvin. Faulknerová zdůrazňuje pohlavní rozdíly v těchto mechanismech, zvláště vyšší koncentrace leptinu u žen, menší ochrannou funkci pohlavních hormonů, a naopak nižší sympatickou aktivitu v pre‑ menopauzálním období (14). Renální postižení je důsledkem zvýšeného nitrobřišního tlaku v důsledku zvýšeného množství viscerálního a retrope‑ ritoneálního tuku, působícího kompresi renálních žil, lymfatických cév, močovodů i samotného parenchymu ledvin. To může způsobit zvýšení krevního tlaku až o 35–40 mmHg (15). Zvýšené množství nitrobřišního tuku stojí v pozadí celého komplexu metabolických odchylek, postihujících nejen obezitu ve smyslu BMI > 30, ale i nadměrné viscerální ukládání tuku při nadváze. Dokonce se objevil pojem (značně matoucí a logicky nesmyslný) „obezita s normální hmot‑ ností“, který měl vyjádřit, že metabolické odchylky mohou mít výjimečně i jedinci s normální relativní tělesnou hmotností, pokud mají zvýšené za‑ stoupení viscerální tukové tkáně (16). Mechanismy zahrnuté do patogeneze hypertenze obézních shrnuje obr. 2. Ačkoli souběh hypertenze a obezity poškozuje velké cévy zvýšenou tuhostí a sníženou poddajností a roztažností, nejzávažnější důsledky ply‑ nou z postižení malých rezistentních tepen, neboť ty stojí v pozadí cévních mozkových příhod, ischemické choroby srdeční a nedostatečnosti ledvin. Zvýšený odpor arteriálního řečiště zvyšuje dotížení (afterload), zatímco obe‑ zita vede zvýšením minutového objemu k vyššímu předtížení (preloadu). Dochází ke dvojí zátěži srdce, známé již od počátku 80. let, a k vývoji kom‑ binované koncentrické a excentrické hypertrofie levé srdeční komory (17). Obr. 1. Prevalence hypertenze v závislosti na relativní tělesné hmotnosti (převzato z 9) Procento pacientů Kategorie BMI (kg/m2) 100 90 80 70 60 0 <20 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 ≥36
www.praktickelekarenstvi.cz e6 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Komplexní přístup k hypertenzi obézních Diagnostika Pro hypertenzi obézních platí obecně známá diagnostická kritéria, i když v definici hypertenze jako součásti metabolického syndromu přetr‑ vávají nižší hraniční hodnoty (systolický TK ≥ 130 a/nebo diastolický TK ≥ 85). Pro pravděpodobnost vývoje hypertenze má zásadní význam obvod pasu (trupu) – zvýšené riziko je při hodnotách 94 cm u mužů a 80 cm u žen, vysoké u 102 cm pro muže a 88 cm pro ženy (5). Léčba Léčebné postupy lege artis, vycházející z principů založených na dů‑ kazech (EBM, evidence‑based medicine), shrnují Evropská doporučení pro léčbu hypertenze z roku 2016 (18). Obezitu zmiňují mnohokrát: jako faktor zvyšující kardiovaskulární riziko hypertoniků, v souvislosti s tzv. mas‑ kovanou hypertenzí (situací, kdy krevní tlak měřený lékařem je v normě) i jako příčinu rezistentní hypertenze. Klíčový význam přisuzují změnám Obr. 2. Patofyziologické mechanismy hypertenze obézních (převzato z 11) Mechanická kom‑ prese ledviny Nadbytek tukové tkáně Obstrukční spánková apnoe Hyperleptinemie Aktivace RAAS Aktivace SNS Hyperinzulinemie Vazokonstrikce Renální reabsorpce sodíku ↑ Hypertenze Chronická nemoc ledvin Glomerulární hyperfiltrace RAAS – systém renin-angiotensin-aldosteron; SNS – sympatický nervový systém Tab. 1. Úprava životního stylu pro nemocné s hypertenzí nebo vysokým normálním krevním tlakem (převzato z 17) Doporučení Třída Úroveň Omezit příjem soli pod 5 g/den I A Omezit spotřebu alkoholu na méně než 14 jednotek týdně (muži) na méně než 8 jednotek týdně (ženy) I A Vyhnout se nárazovému pití (binge drinking) III C Zvýšit konzumaci zeleniny, čerstvého ovoce, ryb, ořechů a nesaturovaných mastných kyselin (olivový olej); omezit spotřebu červeného masa; konzumovat nízkotučné mléčné výrobky I A Nedopustit dosažení obezity (BMI > 30 kg/m2) nebo obvodu trupu > 102 cm u mužů a 88 cm u žen; pro snížení TK a CV rizika směřovat ke zdravé hodnotě BMI (zhruba 20–25 kg/m2) a obvodu trupu (< 94 cm pro muže a < 80 cm pro ženy) I A Pravidelné aerobní cvičení (alespoň 30 minut dynamického cvičení při střední zátěži po 5–7 dnů v týdnu) I A Zanechat kouření vč. podpůrné péče a zařazení do programu zanechání kouření I B
www.praktickelekarenstvi.cz e7 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Komplexní přístup k hypertenzi obézních v životním stylu (tab. 1). Redukce nadměrné hmotnosti má z pohledu EBM stejně doloženou účinnost jako změny stravy, zanechání kouření a pohyb. Nedopustit nárůst relativní tělesné hmotnosti do kategorií obezity – a ještě lépe ani nadváhy – je samozřejmě nejlepší strategie, přestože vlastně nevíme, jak je častá ani jak bývá úspěšná – tito lidé do našich ambulancí nepřijdou. I když nemáme žádné relevantní výzkumy, z anamnézy našich pacientů lze soudit, že zatímco neblahý význam obezity již mnozí ambu‑ lantní lékaři pochopili, závažnost nadváhy s abdominální distribucí tukové tkáně doceňuje jen málokdo. Přitom právě v této hmotnostní kategorii (BMI 25–30) máme největší naději na zásadní snížení rizika. U pacientů s obe‑ zitou, zvláště vyšších stupňů, sice redukcí můžeme dosáhnout značného zlepšení zdravotního stavu, přesto pravděpodobnost rozvoje důsledků nadměrného množství tělesného tuku zůstává významně zvýšena. Redukce tělesné hmotnosti vede spolehlivě k poklesu krevního tla‑ ku, a to velmi rámcově ke snížení systolického i diastolického tlaku o 1 mmHg na každý jeden kilogram úbytku tělesné hmotnosti (19). Na rozdíl od úpravy jiných patologických odchylek (hyperglykemie, hyperlipide‑ mie) bývá pokles krevního tlaku zřetelný, ale snížené hodnoty většinou nepřetrvávají. Není jiná oblast lidského zdraví, kde by se tak zásadně střetávaly prin‑ cipy EBM s nejrůznějšími laickými a pololaickými návody na zhubnutí, často motivovanými pouze ekonomicky. V odborné veřejnosti je však shoda, že nejlepších výsledků lze dosáhnout tam, kde se intervence týká jak stravování, tak pohybu, a také myšlení (např. kognitivně behaviorální léčba). Zásady stravování vhodného ke snížení hmotnosti (redukční stravy) jsou již obecně známy a víceméně se kryjí s tzv. racionální, zdravou výži‑ vou, s tím rozdílem, že musí být dosaženo negativní energetické bilance. Většině našich pacientů doporučujeme denní deficit 1500 až 2000 kJ, což lze dosáhnout pečlivým výběrem potravin a vhodnou úpravou pokrmů. Stanovení celodenní energetické dávky je nejlepším způsobem kontroly a díky programům či aplikacím to už dávno není ono nepopulární „počí‑ tání kalorií“. Snižování energetického příjmu z reálné úrovně konkrétního jedince umožní potřebnou individualizaci; paušální určování či odhadování energetické dávky potřebné k rozumné redukci (cca 2 kg měsíčně) není vhodné. I když se někteří pacienti dožadují rozpisu stravy nebo vzorových jídelníčků, za dlouhodobě mnohem efektivnější považujeme objasnění principů redukční stravy a zvládnutí zásad, které je pak možné uplatňovat za různých situací, jako je závodní stravování, návštěvy příbuzných a podobně. V každémpřípadě je potřebné vycházet z pracovního režimu a stravovacích zvyklostí pacienta a ponechat co největší prostor pro individualizaci stravy, zvláště tam, kde nemáme jednoznačné, vědecky potvrzené výsledky (počet porcí, rozložení během dne, kombinace základních živin apod.). Nezbytnou podmínkou pro přijetí doporučovaných úprav stravy a pohybové aktivity ze strany pacienta je motivace a připravenost ke změně. Jeden z největších rozporů moderní léčby obezity spočívá ve velmi rozpracovaných postupech psychologické podpory hubnutí (jak je reprezentuje např. společnost STOB, www.stob.cz) a jejich minimálním uplatňování v přístupu lékařů. Pokud obézní pacient nemá vlastní motivaci (ta samozřejmě nemusí být jen zdravotní) a není ke změně připraven, nelze očekávat úspěch, a to ani při zařazení medikamentózní či chirurgické léčby. Spolupracující psychology však mají jen nečetná obezitologická centra a možnosti psychologické podpory ze strany ambulantních specialistů, natož praktických lékařů, jsou objektivně omezené.
www.praktickelekarenstvi.cz e8 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Komplexní přístup k hypertenzi obézních Medikamentózní léčba hypertenze obézních zahrnuje jak antihyper‑ tenziva, tak (mnohem skromněji) antiobezitika – z nich jsou v současnosti k dispozici tři léčivé přípravky: orlistat, liraglutid a kombinace naltrexon/ bupropion (20). Orlistat, blokátor střevní lipázy, je jedinou látkou, která snižuje využitel‑ nou energii již přijaté potravy. Má řadu výhod: při správném používání má minimální a nezávažné vedlejší účinky (častější a/nebo řidší stolice), a to většinou jen v průběhu prvních týdnů; nemá téměř žádné kontraindikace ani lékové interakce a je dostupný bez lékařského receptu. Ovšem snížení využitelné energie je pouze v řádu stovek kJ denně, tedy téměř vždy pod 10 % redukované energetické dávky (třetina z energetické dávky dodané tuky). Naltrexon/bupropion představuje moderní centrálně působící antiobe‑ zitikum ovlivňující nejen sytost a apetit, ale i uspokojení z příjmu potravy (ovlivňuje tzv. reward system). Dávkování se zvyšuje po týdnu od 1 × 1 tablety až do plné dávky 2 × 2 tablety; pokud do 16 týdnů nedojde k po‑ klesu hmotnosti alespoň o 5 %, nelze lék podle SPC dále předepisovat. Liraglutid, GLP-1 agonista, je již léta zaveden jako antidiabetikum. Ve vyšší dávce (3 mg denně) se osvědčil i jako antiobezitikum, využívající mj. zpomalení vyprazdňování žaludku. Na překážku většímu rozšíření jsou především náklady, protože antiobezitika nejsou hrazena ze všeobecného zdravotního pojištění. V blízké době lze očekávat uvolnění dalšího GLP-1 agonisty semaglutidu, jehož největší výhoda je v podávání 1× týdně. Jednoznačné místo v terapii obézních diabetiků si v posledních letech vydobyly glifloziny, látky blokující reabsorpci glukózy (SGLT-2 inhibitory). Svými antidiabetickými, antiobezitickými, ale i hypolipidemickými účinky, a dokonce i hypotenzním efektem se výrazně blíží ideálnímu léku pro nemocné s metabolickým syndromem (21). Podávání obézním hyperto‑ nikům bez diabetu však zatím není indikováno. Základem farmakoterapie hypertenze obézních jsou jednoznačně inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) a blokátory angioten‑ zinového receptoru (ARB – inhibitory receptoru pro angiotensin, sartany). Ovlivňují totiž nejvýznamnější patofyziologické mechanismy, aniž by měly nežádoucí vliv na poruchu glukózového metabolismu, kterou můžeme prokázat či očekávat u většiny obézních hypertoniků. Mají také nejlepší mortalitní data a jejich kontraindikace zahrnují kromě těhotenství jen oboustrannou stenózu ledvinových tepen. Poměrně často přicházejí obézní hypertonici s již zahájenou léčbou betablokátory, což snad bývá motivováno jejich nižším věkem. Důvodem, proč betalytika nepodávat, není jen jejich nepříznivý metabolický účinek. Velmi nežádoucí je zábrana urychlení srdeční frekvence při fyzické zátě‑ ži – jestliže součástí redukčních režimů je fyzická aktivita, není možné ji současně blokovat podávanými léky. Indikace diuretik obézním hypertonikům je kontroverzní – zejména z důvodu jejich nepříznivého metabolického profilu. U závažně obézních se setkáváme s otoky dolních končetin velmi často (i když u žen může jít o lymfedém, který nebývá vždy dobře rozpoznán). Důvodem otoků zda‑ leka nemusí být jen srdeční selhávání, ale i žilní insuficience, mimo jiné s přispěním zvýšeného nitrobřišního tlaku. Diuretikům se v těchto přípa‑ dech nevyhneme, ale nejsou vhodným lékem hypertoniků bez srdečního selhávání či bez souběhu s jejich jinou indikací. Vhodné jsou samozřejmě kalium šetřící nethiazidové léky (22). Mezi málo často indikovaná antihypertenziva neprávem patří cent‑ rálně působící selektivní agonista imidazolových receptorů moxonidin,
www.praktickelekarenstvi.cz e9 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Komplexní přístup k hypertenzi obézních jehož účinnost byla testována i 24hodinovým monitorováním krevního tlaku (23) a ověřena na čtyřech tisících hypertoniků s obezitou/metabo‑ lickým syndromem ve studii CAMUS, kde se prokázal stupňující účinek jak s rostoucím stupněm obezity, tak závažností hypertenze (obr. 3) (24). Podrobnosti ohledně dalších skupin antihypertenziv, jejich indikací a kontraindikací jsou uvedeny v českých i evropských doporučeních (7, 18). Chirurgická léčba obezity jistě není indikována jen kvůli hypertenzi. Představuje však nejúčinnější způsob léčby nejen závažné až extrémní obezity, ale i obézních s metabolickými komplikacemi ve všech kate‑ goriích BMI (metabolická chirurgie) (25). Aktuální metaanalýza dokládá příznivý účinek bariatrické léčby i na zvýšený krevní tlak, takže i hyper‑ tenze by měla být zvažována při indikaci chirurgické léčby obézních (26). Závěr Hypertenze obézních je součást komplexu metabolických odchylek, postihujících zejména osoby se zvýšeným množstvím tukové tkáně ve viscerální lokalizaci (játra, pankreas, omentum, retroperitoneum). Za 10 let od posledního přehledného zpracování tématu v českém odborném tisku (27) se zvýraznil pohled na škodlivost nadváhy a mírně se zlepšily mož‑ nosti její léčby, v diagnostice či léčbě samotné hypertenze k podstatným změnám nedošlo. Z pohledu obezitologa je nejdůležitější správný výběr hypotenziv, zejména relativní kontraindikace betablokátorů u fyzicky aktivních pacientů. Větší uplatnění bariatrické, a zejména metabolické chirurgie by se nepochybně projevilo i na úpravě krevního tlaku, většinou bez nutnosti podávání antihypertenziv (alespoň po určitou dobu). Zda se příznivě uplatní i rozšíření indikací gliflozinů, je snad jen otázkou času. LITERATURA 1. Berchtold P, Sims EA, Horton ES, Berger M. Obesity and hypertension: epidemiology, me‑ chanisms, treatment. Biomed Pharmacother. 1983; 37(6): 251–258. 2. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Banting Lecture 1988. Diabe‑ tes 1988; 37: 1595–1607. 3. Vague J. The degree of masculine differentiation of obesities: a factor determining pre‑ disposition to diabetes, atherosclerosis, gout, and uric calculous disease. Am J Clin Nutr 1956; 4: 20–34. 4. Kaplan NM. The deadly quartet. Upper–body obesity, glucose intolerance, hypertrigly‑ Obr. 3. Výsledky studie CAMUS – snížení krevního tlaku po 8 týdnech léčby u hypertoniků s nadváhou / obezitou / metabolickým syndromem Všichni pacienti Snížení STK (mmHg) 0 -10 -20 -30 -40 Mírná Hypertenze na počátku Střední Závažná Ano Metabolický syndrom Ne Normální váha Nadváha Stupeň 1 Obezita Stupeň 2 Stupeň 3 Snížení STK (mmHg) 0 -10 -20 -30
www.praktickelekarenstvi.cz e10 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Komplexní přístup k hypertenzi obézních ceridemia, and hypertension. Arch Intern Med 1989; 149: 1514–1520. 5. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint in‑ terim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009; 120: 1640–1645. 6. Chobufo MD, Gayam V, Soluny J, et al. Prevalence and control rates of hypertension in the USA: 2017–2018. Int J Cardiol Hypertens. 2020; 6: 100044. 7. Widimský J jr, Filipovský J, Ceral J, et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hy‑ pertenze – verze 2017. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitř Lek. 2018; 64(7– 8): 771–796. 8. Nguyen NT, Magno CP, Lane KT, et al. Association of hypertension, diabetes, dyslipide‑ mia, and metabolic syndrome with obesity: findings from the National Health and Nutri‑ tion Examination Survey, 1999 to 2004. J Am Coll Surg. 2008; 207(6): 928–934. 9. Hales CM, Carroll MD, Fryar CD, Ogden CL. Prevalence of Obesity Among Adults and Youth: United States, 2015–2016. NCHS Data Brief. 2017; (288): 1–8. 10. Vernooij JW, van der Graaf Y, Visseren FL, Spiering W; SMART study group. The preva‑ lence of obesity‑related hypertension and risk for new vascular events in patients with vas‑ cular diseases. Obesity (Silver Spring). 2012; 20(10): 2118–2123. 11. Landsberg L, Aronne LJ, Beilin LJ, et al. Obesity‑related hypertension: pathogenesis, car‑ diovascular risk, and treatment--a position paper of the The Obesity Society and The Ame‑ rican Society of Hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2013; 15(1): 14–33. 12. Shariq OA, McKenzie TJ. Obesity‑related hypertension: a review of pathophysiology, management, and the role of metabolic surgery. Gland Surg. 2020; 9(1): 80–93. 13. Chrysant SG. Pathophysiology and treatment of obesity‑related hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2019; 21(5): 555–559. 14. Faulkner JL, Belin de Chantemèle EJ. Sex differences in mechanisms of hypertension associated with obesity. Hypertension. 2018; 71(1): 15–21. 15. Hall JE, Crook ED, Jones DW, et al. Mechanisms of obesity‑associated cardiovascular and renal disease. Am J Med Sci. 2002; 324(3): 127–137. 16. Oliveros E, Somers VK, Sochor O, et al. The concept of normal weight obesity. Prog Car‑ diovasc, DiS. 2014; 56(4): 426–433. 17. Seravalle G, Grassi G. Obesity and hypertension. Pharmacol Res. 2017; 122: 1–7. 18. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018; 39(33): 3021–3104. 19. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, et al. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta ‑analysis of randomized controlled trials. Hypertension. 2003; 42(5): 878–884. 20. Fried M, Müllerová D, Haluzík M, et al. Společné stanovisko odborných společností k far‑ makologické léčbě obezity. Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 499–512. 21. Briasoulis A, Al Dhaybi O, Bakris GL. SGLT2 Inhibitors and mechanisms of hypertension. Curr Cardiol Rep. 2018; 20(1): 1. 22. Messerli FH, Bangalore S. Diuretic‑based regimens for obese patients? Lancet. 2013; 381(9866): 512–513. 23. Sanjuliani AF, de Abreu VG, Francischetti EA. Selective imidazoline agonist moxonidine in obese hypertensive patients. Int J Clin Pract. 2006; 60(5): 621–629. 24. Sharma AM, Wagner T, Marsalek P. Moxonidine in the treatment of overweight and obese patients with the metabolic syndrome: a postmarketing surveillance study. J Hum Hypertens. 2004; 18(9): 669–675. 25. Fried M, Yumuk V, Oppert JM, et al; European Association for the Study of Obesity; In‑ ternational Federation for the Surgery of Obesity – European Chapter. Interdisciplinary European Guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obes Facts. 2013; 6(5): 449–468. 26. Pareek M, Bhatt DL, Schiavon CA, Schauer PR. Metabolic surgery for hypertension in patients with obesity. Circ Res. 2019; 124(7): 1009–1024. 27. Souček M. Léčba hypertenze u obezity. Kardiol Rev. 2011; 13(1): 9–13.
www.praktickelekarenstvi.cz e11 AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Močová retence jako vzácná komplikace užívání psychofarmak PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ Močová retence jako vzácná komplikace užívání psychofarmak Dana Končelíková, Gabriela Vaculová Klinika psychiatrie, Fakultní nemocnice Olomouc a LF UP Olomouc Oddělení klinické farmacie, Fakultní nemocnice Olomouc Močová retence se může rozvinout jako důsledek celé řady somatických, ale i psychických poruch. Identifikace příčiny je přitom klíčová ve správné léčbě pacientů. Tento přehledový článek si klade za cíl prezentovat základní skupiny psychofarmak, jejich indikace a možnou souvislost s rozvojemmočové retence. Za rizikové jsou považovány zejména látky ze skupiny antipsychotik a antidepresiv, látky ovlivňující anticholinergní a serotoninergní systém. V zásadě lze však psychofarmaka označit z hlediska rizika rozvoje močové retence za bezpečné. Opatrnosti je třeba zejména u rizikových skupin a v případě lékových kombinací. Klíčová slova: močová retence, anticholinergní, serotoninergní, antipsychotika, antidepresiva, anxiolytika. Urinary retention as a rare complication of psychotropic drug use Urinary retention can develop as a result of a number of somatic as well as mental disorders. Identifying the cause is crucial in the proper treatment of patients. This review article aims to present the basic groups of psychotropic drugs, their indications and the possible connection with the development of urinary retention. Substances from the group of antipsychotics and antidepressants, substances affecting the anticholinergic and serotonergic systems, are considered to be risky. In principle, however, psychotropic drugs can be described as safe in terms KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: doc. MUDr. Dana Končelíková, Ph.D., dana.koncelikova@fnol.cz Klinika psychiatrie, Fakultní nemocnice Olomouc a LF UP, I. P. Pavlova 6, 775 00 Olomouc Převzato z: Urol. praxi 2021; 22(4): 192–194 Článek přijat redakcí: 3. 7. 2021 Článek přijat k publikaci: 23. 7. 2021
www.praktickelekarenstvi.cz e12 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Močová retence jako vzácná komplikace užívání psychofarmak of the risk of developing urinary retention. Caution should be exercised especially in at-risk groups and in drug combinations. Key words: urinary retention, anticholinergic, serotonergic, antipsychotics, antidepressants, anxiolytics. Úvod Močovou retencí rozumíme stav, kdy pacient není schopen se vy‑ močit, spontánně vyprázdnit celý močový měchýř. Péče o tyto pacienty bývá svízelná. Problémy s vyprazdňováním způsobují pacientům velký dyskomfort a z dlouhodobého hlediska mohou vést k závažným kom‑ plikacím. Pacienti s tímto typem potíží nejčastěji navštěvují urologické ambulance. Etiologie těchto obtíží je ovšem velmi široká. Od infekcí, přes neurologické obtíže, benigní hyperplazii prostaty až po nežádoucí účinek užívání farmak. Následující článek se zaměřuje na riziko rozvoje močové retence jako důsledek užívání psychofarmak. Obecně patří psychofarmaka mezi jedny z nejčastěji proskribo‑ vaných léčiv. Do skupiny psychofarmak patří zejména antidepresiva, anxiolytika a antipsychotika. V širším kontextu do ní lze zařadit i stabili‑ zátory nálady, mezi které patří některá antiepileptika a lithium. Indikace podávání psychofarmak je velice široká. Zahrnuje jak duševní choroby jako takové, ale v dnešní době jsou používána i při zvládání akutní bolesti, podávají se podpůrně při kardiovaskulárních onemocněních, u neurologických pacientů atd. Stejně rozmanitá je i skupina pacientů, která psychofarmaka užívá, od mladých, somaticky zdravých jedinců, až po seniory stižené polymorbiditou a polypragmazií. Péče o psychiatrické pacienty je obvykle pro odborníky z jiných oborů, a často i pro samotné psychiatry, náročná. Při komunikaci mívají tendence buďto svoje potíže agravovat, nebo je naopak bagatelizovat. Lékaři si proto nebývají jistí, že mohou informacím od pacientů věřit, někdy mají tendence jejich léčbu odbývat s tím, že to stejně „nemá smysl“. Pacienti se také nezřídka za „svou psychiatrickou diagnózu“ stydí a mají tendence tajit, že psychofarmaka užívají. Také mají vysokou tendenci s léky manipulovat nebo si je vysazovat (1). Zcela samostatnou kapitolou je pak močová retence psychogenní‑ ho původu. Řadí se do skupiny úzkostných poruch, specifických fóbií. Je typická neschopností vymočit se v přítomnosti dalších osob, např. na veřejných záchodcích nebo v restauračních zařízeních. Pacienti cítí úzkost jak při samotném močení, tak mají obavy z nutkání na moče‑ ní. Typická je komplexním vyhýbavým a zabezpečovacím chováním. Setkali jsme se však již i s pacientkami, u kterých došlo k rozvoji močo‑ vé retence následkem sexuálního traumatu. Tyto ženy se dlouhodobě autocévkovaly. V následujícím textu budou prezentovány jednotlivé skupiny psy‑ chofarmak, jejich stručný popis, nejčastěji užívaní zástupci, indikace a známá rizika rozvoje močové retence. Antipsychotika Jak již název napovídá, tyto medikamenty jsou nejčastěji užívány k léčbě psychotických příznaků. Jako první asi napadne paranoidní schizofrenie, ale jejich použití je širší. Jako augmentační strategie jsou využívány při léčbě těžkých depresí nebo obsedantně-kompulzivní
www.praktickelekarenstvi.cz e13 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Močová retence jako vzácná komplikace užívání psychofarmak poruchy. Využívá se i jejich antiagresivní (např. u pacientů s mentální retardací nebo demencí) a hypnotický potenciál. Tradičně jsou děleny na typická a atypická. Jejich mechanismus je založen na antagonismu zejména dopaminergních a částečně i serotoninergních receptorů. Působí však i další receptorové systémy pro adrenalin, acetylcholin a his‑ tamin. Mezi typické zástupce typických antipsychotik patří haloperidol, mezi atypická řadíme např. olazapin, risperidon, kvetiapin a clozapin. Důvodem rozvoje močové retence při užívání antipsychotik je jejich anticholinergní potenciál, působí jak centrální, tak periferní nežádoucí účinky. Negativně ovlivňují kontrakce svalu detruzoru močového mě‑ chýře. Ve studii prováděné u pacientů léčených na paliativní jednotce, u kterých byl v terapii použit haloperidol, se močová retence vyskytla u 5 % pacientů. Jednalo se o druhý nejčastější nežádoucí účinek po somnolenci (2). Kazuistická sdělení popisují rozvoj akutní retence při užívání haloperidolu v monotoerapii (3), ale i v kombinaci s dalšími psychofarmaky (4, 5). Z pohledu bezpečnosti je vhodnější používání atypických antipsychotik. Podle studie provedené Hwangem a kolekti‑ vem (6), která zkoumala data více než 90 tisíc pacientů léčených pomocí atypických antipsychotik, došlo k rozvoji akutní močové retence u 0,34% pacientů, což bylo 2× častěji než v kontrolní skupině. Z modernějších antipsychotik byl rozvoj močové retence popsán i při terapii klozapinem, olanzapinem, kvetiapinem a ziprasidonem (7, 8, 9, 10). Antidepresiva Antidepresiva jsou látky používané zejména k léčbě deprese a úz‑ kostných poruch. Lze jich s výhodou využít i k léčbě nespavosti, ale i chronické bolesti. Preskripce většiny antidepresiv není vázána pouze na psychiatra a může je předepsat i lékař jiných odborností. V posled‑ ních letech jsme svědky velkého nárůstu předepisování antidepresiv (11). Antidepresiva jsou na základě jejich receptorového profilu řazena do několika skupin. Rozvoj akutní močové retence je spojen zejmé‑ na s podáváním tricyklických antidepresiv, které mají anticholinergní působení. Výsledky naznačují, že močová retence se objevuje u 0,1% léčených tricykliky (12). V případě, kdy byl amitryptilin použit v léčbě mentální anorexie, se močová retence objevila u 42,5 % probandů (13). Močová retence byla také popsána při předávkování amitryptilinem (14). Rozvoj akutní močové retence je spojován i dalšími, u nás užívaný‑ mi tricyklickými antidepresivy – nortriptylinem a imipraminem (15, 16). Kromě anticholinergního se podílí na regulaci mikce i serotoninergní mechanismus (17). Za zlatý standard léčby je v dnešní době považová‑ no podávání látek ze skupiny SSRI – selektivních inhibitorů vychytávání serotoninu. Do této skupiny patří fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, se‑ tralin, citalopram a escitalopram. Na nežádoucí účinky antidepresiv se zaměřila Německá multicentrická studie s více než 53 tisíci pacientů. 16 999 probandů užívalo antidepersiva ze skupiny SSRI. Močová retence, která vyžadovala katetrizaci, punkci nebo způsobila infekci se objevila u 0,025 % pacientů. Méně často se objevovala, pokud byly SSRI podávány v monoterapii (18). SSRI jsou častěji spojovány s močovou inkontinencí, která se objevuje až u 15 lidí z 1 000 léčených (19). Zvláštní pozornost je věnována duloxetinu, který ovlivňuje vychytá‑ vání jak serotoninu, tak noradrenalinu. Duloxetin cestou ovlivnění CNS zvyšuje neuronální aktivitu zevního močového svěrače a snižuje aktivitu močového měchýře (20). Metaanalýza Viktrupa a kol. z roku 2004 (21) sledovala výsledky osm placebem kontrolovaných studí, které zkoumali
www.praktickelekarenstvi.cz e14 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Močová retence jako vzácná komplikace užívání psychofarmak vliv duloxetinu na močovou retenci u více než 1 100 probandů léčených pro depresivní epizodu. Subjektivní potíže při močení popsalo 0,4 % pa‑ cientů. U žádného z probandů nebyla nezbytná katetrizace. Autoři tedy konstatují, že podávání duloxetinu je ve srovnání s placem více rizikové vzhledem k močové retenci, riziko je však velmi nízké. Anxiolytika a hypnotika Anxiolytika jsou primárně využívána ke zvládnutí úzkostných stavů, ale opět je lze užívat i v jiných indikacích. Např. u diazepamu, který patří k nejvíce užívaným, je popsaný efekt anxiolytický, sedativní, hypnotický, antikonvulzní a myorelaxační. Právě myorelaxační účinky pravděpodobně stojí za rizikem rozvoje močové retence. Močová retence byla popsána při užívání clonazepamu a diazepamu. Jedná se však o jednotlivé práce. V případě Benazziho starší práce z roku 1998 (4) se jednalo o kombinaci clonazepamu, setralinu a haloperidolu. Druhá práce (22) zmiňuje rozvoj retence u dítěte s mozkovou obrnou. Práce z roku 1991 (23) se věnuje riziku rozvoje močové retence při dlouhodobém užívání benzodiazepi‑ nů. Opět se však jedná jen o kazuistické sdělení, které popisuje rozvoj retence u pacientky užívající 6 let diazepam, u které došlo k odeznění příznaků po vysazení diazepamu. U Z-látek (zolpidem, zopiclon, zotepin), která patří mezi nejčastěji užívaná hypnotika, nebyl rozvoj močové re‑ tence popsán. Stabilizátory nálady Mezi stabilizátory nálady se tradičně řadí některá antikonvulziva (la‑ motrigin, valproát a karbamazepin), některá antipsychotika (aripirazol, olan‑ zapin, kvetiapin) a lithium. Močová retence byla opakovaně popsána při užívání karmabazepinu. Předpokládanýmmechanismem je anticholinergní působení na periferní receptory v močovémměchýři. Močová retence při užívání karbamazepinu byla popsána zejména u pacientů trpících one‑ mocněním ovlivňujícím nervový systém, jednalo se o dva pacienty trpící diabetemmellitus (23) a dva pacienty trpící Fabryho chorobou (24). Jedno kazuistické sdělení se týká pacientky trpící epilepsií (25). Podávání lithia je spojeno s rizikem polyurie, retence moče nebyla doposud popsána. Závěr Psychofarmaka jsou obecně z hlediska rozvoje močové retence bez‑ pečnou skupinou farmak. Riziko jejího rozvoje bylo zaznamenáno zejména u látek s anticholinergním a serotoninergnímpůsobením. V případě dalších látek se často jednalo jen o kazuistická sdělení u vybraných skupin pacientů. Vliv psychofarmak je také v řadě studií nejednoznačný. Některá psychofar‑ maka, např. diazepam, se naopak používají jako prevence rozvoje močové retence (26). Nicméně v případě nejasné etiologie obtíží by mělo být na možnou souvislost mezi retencí a podáváním psychofarmak myšleno. LITERATURA 1. Kamaradova D, Latalova K, Prasko J, et al. Connection between self-stigma, adherence to treatment, and discontinuation of medication. Patient preference and adherence 2016;
www.praktickelekarenstvi.cz e15 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Močová retence jako vzácná komplikace užívání psychofarmak 10: 1289. 2. Crawford GB, Agar MM, Quinn SJ, et al. Pharmacovigilance in hospice/palliative care: net effect of haloperidol for delirium. Journal of palliative medicine. 2013; 16(11): 1335–1341. 3. Sahoo S. Aripiprazole in a patient susceptible to urinary side effects of antipsychotics. The Israel journal of psychiatry and related sciences 2007; 44(1): 74. 4. Benazzi F. Urinary retention with sertraline, haloperidol, and clonazepam combination. Can J Psychiatry 1998; 43: 1051–1052. 5. Ulmar G, Schunck H, Kober C. Urinary retention in the course of neuroleptic therapy with haloperidol. Pharmacopsychiatry 1998; 21(04): 208–209. 6. Hwang YJ, Dixon SN, Reiss JP, et al. Atypical antipsychotic drugs and the risk for acute kidney injury and other adverse outcomes in older adults: a population-based cohort stu‑ dy. Annals of internal medicine 2014; 161(4): 242–248. 7. Lin YT. Urinary retention as a rare adverse effect of clozapine: a case report. In Internati‑ onal Journal of Neuropsychofarmacology 2016; 19: 196–197. 8. Cohen R, Wilkins KM, Ostroff R, et al. Olanzapine and acute urinary retention in two ge‑ riatric patients. The American journal of geriatric pharmacotherapy 2007; 5(3): 241–246. 9. Sokolski KN, Brown BJ, Melden M. Urinary retention following repeated high-dose que‑ tiapine. Annals of Pharmacotherapy 2004; 38(5): 899–900. 10. Chung AK, Chua SE. Acute urinary retention associated with selective serotonin reuptake inhibitors and ziprasidone. Illin Psychopharmacol 2007; 27(5): 517–519. 11. KopečekM. Preskripce psychofarmak a jejich ceny v ČR v letech 2003, 2005 a 2008. Čes a slov psychiatr 2010; 106(2): 119–120. 12. Degner D, Grohmann R, Kropp S, et al. Severe adverse drug reactions of antidepre‑ ssants: results of the German multicenter drug surveillance program AMSP. Pharmacopsy‑ chiatry 2004; 37(S1): 39–45. 13. Biederman J, Herzog DB, Rivinus TM, et al. Amitriptyline in the treatment of anorexia nervosa: a double-blind, placebo-controlled study. Journal of clinical psychopharmacolo‑ gy 1985; 5(1): 10–16. 14. Güloğlu C, Orak M, Üstündağ M, et al. Analysis of amitriptyline overdose in emergen‑ cy medicine. Emergency Medicine Journal 2011; 28(4): 296–299. 15. Selius BA, Subedi R. Urinary retention in adults: diagnosis and initial management. Ame‑ rican family physician 2008; 77(5). 643–650. 16. Claghorn JL, Earl CQ, Walczak DD, et al. Fluvoxamine maleate in the treatment of de‑ pression: a single-center, double-blind, placebo-controlled comparison with imipramine in outpatients. Journal of clinical psychopharmacology 1996; 16(2): 113–120. 17. Yoshimura N, Chancellor MB. Neurophysiology of lower urinary tract function and dy‑ sfunction. Reviews in urology 2003; 5: 3. 18. Degner D, Grohmann R, Kropp S, et al. Severe adverse drug reactions of antidepre‑ ssants: Results of the German multicenter drug surveillance program AMPS. Pharmacopsy‑ chiatry 2004; 37: 39–45. 19. Movig KLL, Leufkens HGM, Belitser SV, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor-in‑ duced urinary incontinence. Pharmacoepidemiology and drug safety 2002; 11(4): 271–279. 20. Cannon TW, Chancellor MB. Pharmacotherapy for stress urinary incontinence. Rev Urol. 2003; 5: 135–141. 21. Viktrup L, Pangallo BA, Detke MJ, et al. Urinary side effects of duloxetine in the tre‑ atment of depression and stress urinary incontinence. Prim Care Companion J Clin Psy‑ chiatry 2004; 6: 65–73. 22. Çaksen H, Odabaş D. Urinary retention due to clonazepam in a child with dyskinetic cerebral palsy. Journal of Emergency Medicine 2004; 26(2): 244. 23. Steiner I, Birmanns B. Carbamazepine-induced urinary retention in long-standing dia‑ betes mellitus. Neurology 1993; 43(9): 1855–1855. 24. Filling-Katz MR, Merrick HF, Fink JK, et al. Carbamazepine in Fabry's disease: Effective analgesia with dose-dependent exacerbation of autonomic dysfunction. Neurology 1989; 39(4): 598–598. 25. Hmouda H, Salem CB, Grira M, et al. Carbamazepine-induced urinary retention. British journal of clinical pharmacology 2007; 64(6): 833. 26. Burger DH, Kappetein AP, Boutkan H, et al.. Prevention of urinary retention after gene‑ ral surgery: a controlled trial of carbachol/diazepam versus alfusozine. Journal of the Ame‑ rican College of Surgeons 1997; 185(3): 234–236.
www.praktickelekarenstvi.cz e16 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Kofein, káva a kojení Kofein, káva a kojení Jan Hálek1, Jindřiška Voláková2, Martin Wita1, Jakub Lasák1, Lumír Kantor1 1Novorozenecké oddělení, FN Olomouc 2Oddělení klinické farmacie, Lékárna FN Olomouc Užívání kofeinu v nápojích a potravinách je běžné ve všech kulturách na celém světě. Kofein má přitom významné a bohaté účinky na lidský organismus. Informace o jeho bezpečnosti v těhotenství a při kojení nejsou jednoznačné. Článek přináší přehled údajů o konzumaci kofeinu při kojení a jeho vlivu na kojené dítě. Klíčová slova: kofein, kojení, mateřské mléko. Caffeine, coffee, and breast-feeding The use of caffeine in beverages and foods is common in all cultures across the world. As a matter of fact, caffeine produces significant and plentiful effects on the human body. Information on its safety in pregnancy and during breast-feeding is not unequivocal. The article presents a review of data on caffeine consumption during breast-feeding and its effect on the breastfed child. Key words: caffeine, breast-feeding, breast milk. Kofein je alkaloid patřící do skupiny methylových derivátů xantinu (spolu s teofylinem a teobrominem), je obsažen v mnoha rostlinách – zejména v kávových (Coffea arabica, C. canephora) a kakaových bobech (Theobroma cacao), ale také listech čajovníku (Camellia sinensis), lístcích KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Jan Hálek, Ph.D., Jan.Halek@fnol.cz Novorozenecké oddělení FN Olomouc I. P. Pavlova 185/6 779 00 Olomouc Převzato z: Pediatr. praxi 2021; 22(4): 272–275 Článek přijat redakcí: 3. 5. 2021 Článek přijat k publikaci: 19. 5. 2021
www.praktickelekarenstvi.cz e17 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Kofein, káva a kojení maté (Ilex paraguariensis), bobulích guarany (Paulinia cupana), kolových ořeších, cesmínách, fazolích… Rostlinám slouží zřejmě jako pesticid a in‑ sekticid (1, 2). Historie užívání kofeinu je velmi dlouhá – hlavním motivem pravdě‑ podobně bylo zjištění, že žvýkání určitých částí rostlin má povzbuzující účinky. O počátcích užívání nápojů s obsahem kofeinu existují četné legendy, historické zápisy týkající se kávy se datují do devátého století. Původ kávovníku je pravděpodobně v Etiopii, první zmínky o jeho uží‑ vání jsou v pracích perského lékaře El Razi. Následně byl kávovník pěsto‑ ván, kultivován a zpopularizován v Jemenu, úprava pražením má původ v Turecku. Etymologický původ slova káva je zřejmě z tureckého „kahveh“. První použití kávy jako léčiva popsal Avicenna v roce 1025. V 15. století používali členové sufíského řádu v Jemenu nápoje z kávy k udržení bdě‑ losti a pozornosti, poté se její užívání rozšířilo na celý Arabský poloostrov. V 17. a 18. století se pití kávy rozšířilo i do Evropy (3–5). Kofein – účinnou látku – poprvé izoloval až v roce 1819 Friedlieb Ferdinand Runge, zřejmě na podnět J. W. Goetha (4). Obsah v nápojích a potravinách Hlavními zdroji kofeinu v potravě jsou káva, čaj, případně další nápoje (zejm. maté, kolové a energetické nápoje). Dalšími běžně konzumovaný‑ mi potravinami s obsahem kofeinu jsou kakaové boby a z nich vyráběné produkty (kakaový prášek a čokoláda). Nezanedbatelným zdrojem kofei‑ nu mohou být i různé potravní doplňky, sportovní doplňky, příp. volně prodejná léčiva. Káva představuje v našich končinách nejvýznamnější zdroj kofeinu. Kávová zrna obsahují v nezpracovaném stavu různý obsah kofeinu, dle podmínek pěstování a zejména dle druhu – robusta obsahuje asi dvouná‑ sobné množství ve srovnání s arabicou. Obsah kofeinu se dále mění dle délky pražení, s jeho délkou klesá. A konečně je koncentrace kofeinu ob‑ sažená v nápoji závislá na druhu přípravy kávy (viz tab. 1). Pochopitelně je potom množství přijaté látky dané jak koncentrací v nápoji, tak jeho množstvím, proto obecná doporučení, která používají počty šálků jsou více než zavádějící. (Například – 5 šálků espressa (30ml, 60mg kofeinu) může znamenat denní příjem 300mg kofeinu, 5 šálků překapávané kávy (240ml, 90mg kofeinu) příjem 450mg. A to není zohledněn druh kávy, aktuální obsah kofeinu v nich, přesný postup přípravy, případně příjem dalších nápojů obsahujících kofein – čaje, kolových nápojů, energetických nápojů). Užívání kávy a nápojů s kofeinem je dnes rozšířené po celém světě, ve Spojených státech pije pravidelně nápoje s kofeinem přes 85 % dospělé populace, pravděpodobně až 75 % dětí ve věku 6–9 Tab. 1. Orientační průměrný obsah kofeinu v nápojích a potravinách dle EFSA (6) espresso (60ml) 80mg filtrovaná káva (200ml) 90mg černý čaj (200ml) 50mg cola (355ml) 40mg energetický nápoj (250ml) 80mg čokoláda (50ml) 25mg mléčná čokoláda (50ml) 10mg
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=