AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Antitrombotická léčba u antifosfolipidového syndromu, postavení přímých antikoagulancií SOCIÁLNÍ FARMACIE Zásady efektivní komunikace v lékárně FYTOTERAPIE Cissus quadrangularis – obsahové látky a léčivé účinky www.solen.cz | www.praktickelekarenstvi.cz | ISSN 1801-2434 | Ročník 18 | 2022 Praktické lékárenství 2022 Časopis je vydáván ve spolupráci s Českou farmaceutickou společností ČLS JEP
PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ e2 OBSAH www.praktickelekarenstvi.cz …co v tištěném časopisu nenajdete bonusové články abstrakta z kongresů celé prezentace… …a co papír neumí videa z kongresů vyhledávání v článcích odkazy na web… V dalších číslech… SLOVO ÚVODEM Vážení a milí čtenáři, opět jsme pro vás připravili rozšířenou elektronickou verzi časopisu Praktické lékárenství. Doplňuje tištěnou verzi – nabízí vám další články. Pěkné čtení vám přeje redakce časopisu Praktické lékárenství Obsah AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE e3 Jana Hirmerová Antitrombotická léčba u antifosfolipidového syndromu, postavení přímých antikoagulancií SOCIÁLNÍ FARMACIE e11 Dana Mazánková, Filip Kňažek, Jana Mečiaková Zásady efektivní komunikace v lékárně FYTOTERAPIE e18 Zdeňka Navrátilová Cissus quadrangularis – obsahové látky a léčivé účinky
www.praktickelekarenstvi.cz e3 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Antitrombotická léčba u antifosfolipidového syndromu, postavení přímých antikoagulancií Antitrombotická léčba u antifosfolipidového syndromu, postavení přímých antikoagulancií Jana Hirmerová II. interní klinika, LF UK a FN Plzeň Antifosfolipidový syndrom (APS) je autoimunitně podmíněný získaný trombofilní stav. Vyznačuje se přítomností antifosfolipidových protilátek (APA) a různorodými klinickými projevy, z nichž dominují trombóza (žilní, arteriální či malých cév) a/nebo komplikace gravidity. Vzhledem k vysokému riziku recidivy trombózy je velmi důležité dbát na sekundární antitrombotickou prevenci. Pilířem léčby jsou antikoagulancia, a to i ve většině případů arteriálních trombóz. Lékem první volby zůstává warfarin, obvykle ve zvyklé intenzitě (international normalized ratio, INR 2–3). Přímá orální antikoagulancia se podle dosavadních dat u pacientů s APS nedoporučují. Studie totiž prokázaly zvýšení rizika arteriální trombózy, zejména u pacientů s vysoce rizikovým APS na léčbě rivaroxabanem ve srovnání s léčbou warfarinem. V úvahu přichází použití DOAC u pacientů s žilním tromboembolismem a s méně rizikovým APS, dále v případech, kdy se nedaří dosáhnout či udržovat účinné INR i přes dobrou adherenci pacienta a také při intoleranci warfarinu či alergii na warfarin. Další klinické studie snad přinesou nová data o účinnosti a bezpečnosti DOAC u pacientů s APS. Klíčová slova: antifosfolipidový syndrom, trombóza, antikoagulační léčba, warfarin, přímá orální antikoagulancia. Antithrombotic therapy in antiphospholipid syndrome, the role of direct oral anticoagulants Antiphospholipid syndrome (APS) is an autoimmune, acquired hypercoagulable disorder. It is characterized by a presence of antiphospholipid antibodies (APA) and heterogeneous clinical manifestations, dominated by thrombosis (venous, arterial or small vessel thrombosis) and/or KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORKY: doc. MUDr. Jana Hirmerová, Ph.D., hirmerova@fnplzen.cz II. interní klinika, LF UK a FN Plzeň Dr. E. Beneše 13, 305 99 Plzeň Převzato z: Klin Farmakol Farm 2021; 35(4): 101–105 Článek přijat redakcí: 27. 9. 2021 Článek přijat k publikaci: 1. 11. 2021
www.praktickelekarenstvi.cz e4 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Antitrombotická léčba u antifosfolipidového syndromu, postavení přímých antikoagulancií pregnancy complications. Because of high risk of thrombosis recurrence, secondary antithrombotic prophylaxis is of critical importance. Anticoagulation represents the cornerstone of therapy, including the cases of arterial thrombosis. Warfarin remains the first-choice therapy, usually with target INR (international normalized ratio) 2–3. Direct oral anticoagulants (DOACs) are not recommended in APS, based on the recent data. Studies have revealed an increased risk of arterial thrombosis, especially in high-risk APS patients treated with rivaroxaban, compared to warfarin. DOACs may be considered in patients with venous thromboembolism and lower risk APS, in those not able to achieve a target INR despite good adherence, or in APS patients with warfarin allergy or intolerance. Ongoing studies will hopefully bring new data about efficacy and safety of DOACs in APS. Key words: antiphospholipid syndrome, thrombosis, anticoagulation, warfarin, direct oral anticoagulants. Úvod Antifosfolipidový syndrom (APS) je systémové autoimunitní onemocnění vyznačující se tvorbou antifosfolipidových protilátek (antiphospholipid antibodies – APA) a řadou klinických projevů, které lze rozdělit do dvou základních skupin, a to trombotických (trombóza žil, tepen či malých cév) a gynekologicko-porodnických (poruchy gravidity). APS byl poprvé popsán v roce 1983, přesná diagnostická kritéria byla formulována v roce 1999 a revidována r. 2006. Podle těchto tzv. „Sapporo-Sydney kritérií“ musí být ke stanovení diagnózy APS splněno nejméně jedno klinické kritérium (ze dvou výše uvedených skupin) a současně nejméně jedno laboratorní kritérium, tj. průkaz některých z APA (antikardiolipinových protilátek – ACA nebo protilátek proti beta 2-glykoproteinu I – antibeta2-GPI nebo tzv. lupus antikoagulans – LA), přičemž podmínkou je perzistence APA, resp. jejich opakovaná detekce v intervalu alespoň 12 týdnů – podrobněji viz tab. 1 (1). Mechanismus protrombotického působení APA je komplexní a dosud nebyl zcela uspokojivě vysvětlen. Hlavním antigenním cílem APA je beta 2-glykoprotein I (beta 2-GPI), plazmatický protein, jenž se váže s vysokou afinitou na fosfolipidové povrchy. V důsledku vazby komplexů APA/beta2-GPI na fosfolipidový povrch dochází k různým interakcím s hemostatickými reakcemi a s buněčnými receptory. Následuje aktivace endotelových buněk, komplementu, trombocytů, neutrofilů a monocytů, zvýšení exprese protrombotických faktorů, naopak potlačení aktivity přirozených inhibitorů koagulace a porucha fibrinolýzy. APS se může vyskytovat izolovaně nebo současně s autoimunitním onemocněním, zejména se systémovým lupus erytematodes (SLE) (2). Trombotické projevy APS Podle klinických projevů bývá někdy rozlišován „trombotický“ APS a „porodnický“ APS. Nejčastější manifestací trombotického APS je hluboká žilní trombóza (HŽT) na dolních končetinách, druhým nejčastějšímprojevem je ischemická cévní mozková příhoda (CMP). V důsledku tromboembolismu velkých cév a/nebo trombotické mikroangiopatie však může dojít k postižení různých orgánů a systémů, a tedy k pestré symptomatologii. Vzácně se vyvíjejí
www.praktickelekarenstvi.cz e5 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Antitrombotická léčba u antifosfolipidového syndromu, postavení přímých antikoagulancií Tab. 1. Diagnostická kritéria antifosfolipidového syndromu (APS) (1) I. Klinická kritéria 1. Cévní trombóza 1 či více klinických příhod postihujících tepenné či žilní řečiště či malé cévy v kterémkoli orgánu či tkáni. Trombóza musí být potvrzena zobrazovací metodou či histopatologicky. 2. Komplikace gravidity a) 1 či více nevysvětlených úmrtí morfologicky normálních fétů v 10. týdnu gestace či později. Normální morfologie musí být prokázána ultrazvukem či přímým vyšetřením fétu. b) 1 či více předčasných porodů morfologicky normálních novorozenců ve 34. týdnu či před 34. týdnem gestace v souvislosti s těžkou preeklampsií či eklampsií nebo placentární insuficiencí. c) 3 či více nevysvětlených po sobě následujících spontánních abortů před 10. týdnem gestace, jsou-li vyloučeny anatomické či hormonální poruchy u matky a chromozomální abnormality u otce i matky II. Laboratorní kritéria 1. Lupus antikoagulans LA, prokázané 2× či vícekrát po sobě s odstupem minimálně 12 týdnů (stanovuje koagulační laboratoř, dle platných doporučení, výsledky interpretuje hematolog; není vhodné provádět během antikoagulační léčby) 2. Antikardiolipinové protilátky ACA v isotypu IgG a/nebo IgM, zjištěné ve střední či vysoké koncentraci (tj. >40 GPL či MPL či >99. percentil), prokázané 2× či vícekrát po sobě s odstupem minimálně 12 týdnů, měřené standardizovanou ELISA metodou („GPL unit“ odpovídá 1µg/ml pro isotyp IgG a „MPL unit“ 1µg/ml pro isotyp IgM) 3. Anti-beta 2-glykoprotein I Protilátky proti beta 2-glykoproteinu I v isotypu IgGa/nebo IgMv séru či plazmě (v titru>99. percentil), prokázané 2× či vícekrát po sobě s odstupemminimálně 12 týdnů, měřené standardizovanou ELISA metodou Zkratky: LA – lupus antikoagulans, ACA – antikardiolipinové protilátky, ELISA – enzyme-linked immunosorbent assay Pozn.: LA je zvláštní fenomen, vzniká interferencí APA in vitro s koagulačními testy, závislými na fosfolipidech (typicky APTT – aktivovaný parciální tromboplastinový test), což vede k prodloužení koagulačních časů v těchto testech. Je to způsobeno kompeticí APA s koagulačními faktory o negativně nabité fosfolipidy (ty totiž fungují jako katalytický povrch pro koagulační reakce). ACA, anti-beta 2-glykoprotein I a LA se mohou vyskytovat nezávisle na sobě nebo koexistovat.
www.praktickelekarenstvi.cz e6 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Antitrombotická léčba u antifosfolipidového syndromu, postavení přímých antikoagulancií mnohočetné uzávěry cévního řečiště v průběhu dnů či týdnů s následným multiorgánovým selháním, tuto potenciálně letální komplikaci nazýváme katastrofický APS (Ashersonův syndrom) (3). Riziko trombotických komplikací u jedinců s přítomností APA či riziko recidivy trombózy u pacientů s prokázaným trombotickým APS závisí do značné míry na tzv. laboratorním profilu APA, resp. na výsledcích imunologických testů (k průkazu ACA a antibeta2-GPI) a koagulačních testů (k průkazu LA). Důležitý je podtyp APA (přítomnost LA je spojena s vyšším rizikem než ACA či antibeta2-GPI), dále titr (vyšší titry jsou závažnější), isotyp (IgG je považován za rizikovější než IgM), zejména však počet zjištěných podtypů APA ve smyslu „triple positivity“ (pozitivní jak ACA, tak antibeta2-GPI, tak LA) či „double positivity“ (pozitivní 2 podtypy protilátek) či „single positivity“ (izolovaná pozitivita ACA nebo antibeta2-GPI nebo LA). Nejvyšší riziko samozřejmě znamená trojitá pozitivita – viz tabulka 2 (2, 4). Primární tromboprofylaxe Etiologie trombózy je multifaktoriální, proto se na trombotickém riziku kromě laboratorního profilu APA uplatňují i další vlivy. V prevenci arteriální a žilní trombózy je tedy u jedinců s pozitivními APA důrazně doporučena eliminace přídatných rizikových faktorů: zanechání kouření; neužívání přípravků s obsahem estrogenů; optimální kontrola diabetu mellitu, hyTab. 2. Definice profilu APA (2, 4) APA profil s nízkým rizikem izolovaná pozitivita ACA (v isotypu IgG a/nebo IgM) v nízkých až středních titrech nebo izolovaná pozitivita antibeta2-GPI (v isotypu IgG a/nebo IgM) v nízkých až středních titrech LA negativní APA profil se středním až vysokým rizikem pozitivita ACA (v isotypu IgG a/nebo IgM) v titru >40 GPL či MPL či >99. percentil, prokázané 2× či vícekrát po sobě s odstupemminimálně 12 týdnů nebo pozitivita antibeta2-GPI (v isotypu IgG a/nebo IgM) v titru >99. percentil, prokázané 2× či vícekrát po sobě s odstupem minimálně 12 týdnů LA negativní APA profil s vysokým rizikem přítomnost LA (prokázané 2× či vícekrát po sobě s odstupem minimálně 12 týdnů) nebo dvojitá pozitivita (kombinace dvou z podtypů ACA/antibeta2-GPI/LA) nebo trojitá pozitivita (prokázány ACA i antibeta2-GPI i LA) Zkratky: APA – antifosfolipidové protilátky, ACA – antikardiolipinové protilátky, antibeta2-GPI – protilátky proti beta 2-glykoproteinu I, LA – lupus antikoagulans Pozn.: „GPL unit“ odpovídá 1 µg/ml pro isotyp IgG a „MPL unit“ 1 µg/ml pro isotyp IgM
www.praktickelekarenstvi.cz e7 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Antitrombotická léčba u antifosfolipidového syndromu, postavení přímých antikoagulancií perlipidemie a hypertenze; redukce hmotnosti u obézních. Důležitá je i adekvátní léčba pacientů se systémovým autoimunitním onemocněním. V situacích s vysokým rizikem tromboembolických komplikací (pooperační období, dlouhodobá imobilizace apod.) je vhodná tromboprofylaxe (nejlépe nízkomolekulárním heparinem – LMWH – low-molecular- weight heparin) (2, 3). Doporučení k antitrombotické léčbě u jedinců s APS mají spíše charakter konsenzu odborníků než doporučení založených na přesvědčivých důkazech, neboť není k dispozici dostatek kvalitních dat z randomizovaných kontrolovaných studií (to je dáno jednak heterogenitou a relativně vzácným výskytem APS, jednak možnou závažností klinických komplikací, a tedy etickou nepřijatelností např. randomizace pacientů k placebu či potenciálně méně účinnému typu léčby). V praxi lze vycházet z doporučení EULAR (European League Against Rheumatism). Pro primární tromboprofylaxi odborníci EULAR doporučují: 1. U asymptomatických jedinců s prokázanými APA splňujícími kritéria vysoce rizikového profilu se doporučuje dlouhodobá profylaxe nízkou dávkou kyseliny acetylsalicylové (ASA), tj. 75–100mg denně. 2. Pacienti se SLE a přítomností APA, s dosud negativní anamnézou trombotických či těhotenských komplikací: a) je doporučeno profylaktické podávání ASA v malé dávce v případě APA profilu s vysokým rizikem, b) j e vhodné zvážit profylaktické podávání ASA v malé dávce v případě APA profilu s nízkým rizikem. 3. U pacientek s APS s anamnézou komplikací gravidity je doporučeno profylaktické podávání ASA v malé dávce. Léčba žilní trombózy u nemocných s APS Léčba akutní hluboké žilní trombózy (HŽT) a/nebo plicní embolie (PE), tedy akutních projevů žilní tromboembolické nemoci (TEN) se neliší od terapie u pacientů bez APS, základem je zahájení antikoagulační léčby. APS je však spojen s vysokým rizikem recidivy TEN po vynechání antikoagulační léčby, zejména v případě TEN bez zřejmého provokujícího faktoru a v přítomnosti vysoce rizikového profilu APA. V doporučeních EULAR jsou stanoveny tyto zásady: 1. U pacientů s APS po první epizodě TEN je doporučena léčba antagonisty vitaminu K (vitamin K antagonists, VKA, tedy u nás warfarin), s cílovou hodnotou INR (international normalized ratio) 2–3. 2. Pacienti s trojitou pozitivitou APA by neměli být léčeni rivaroxabanem. Podávání přímých orálních antikoagulancií (direct oral anticoagulants, DOAC) lze zvážit u nemocných, u nichž nelze dosáhnout účinného INR navzdory dobré adherenci k léčbě či v případě kontraindikací VKA (alergie, intolerance). 3. U pacientů s neprovokovanou příhodou je indikována dlouhodobá (časově neohraničená) antikoagulační léčba. 4. Jedná-li se o provokovanou TEN (tj. vzniklou v souvislosti s významným přechodným rizikovým faktorem, např. větší operace, úraz), je možné zvolit jen dočasnou antikoagulační léčbu (stejně jako u pacientů bez APS), avšak prodloužení léčby je vhodné uvážit v případě vysoce rizikového APA profilu či v přítomnosti závažných přídatných rizikových faktorů recidivy. 5. U nemocných s APS a recidivou TEN navzdory dobře vedené antikoagulační léčbě VKA s cílovým INR 2–3 se doporučují následující možnosti: kombinace s nízkou dávkou ASA,
www.praktickelekarenstvi.cz e8 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Antitrombotická léčba u antifosfolipidového syndromu, postavení přímých antikoagulancií pokračování v léčbě VKA s cílovým INR 3-4, změna léčby na LMWH. 6. U žen s trombotickým APS na léčbě VKA je v případě gravidity doporučen přechod na LMWH (s ohledem na teratogenní účinky warfarinu pokud možno do 6. týdne gestace), a to v terapeutické dávce a v kombinaci s nízkou dávkou ASA. Léčba arteriální trombózy u nemocných s APS Iniciální postup v případě akutní CMP/tranzitorní ischemické ataky (TIA), infarktu myokardu (IM) a případně dalších akutních tepenných tromboembolických příhod se řídí stejnými pravidly jako u nemocných bez APS. Antitrombotická léčba v sekundární prevenci arteriálních příhod u nemocných s APS je však odlišná odpřípadů bez APS (kdy dáváme obvykle antiagregancia). Doporučení EULAR uvádějí: 1. U pacientů s APS po první arteriální trombóze je preferována léčba VKA před ASA. 2. Doporučené cílové INR je 2–3 (nutno však zhodnotit individuální riziko krvácení a recidivy trombózy). Lze zvážit kombinaci VKA s cílovým INR 2–3 a ASA v malé dávce (u selektovaných pacientů s přídatnými kardiovaskulárními rizikovými faktory). 3. Rivaroxaban i ostatní DOAC nejsou doporučeny v léčbě arteriálních příhod u pacientů s APS (zejména v případě trojité pozitivity APA). 4. Dojde-li k recidivě arteriální trombózy navzdory dobře vedené léčbě VKA s cílovým INR 2-3, je vhodné jednak pátrat po dalších možných příčinách této komplikace, jednak se doporučují následující možnosti: zvýšit cílové INR na 3–4, kombinace s nízkou dávkou ASA, změna léčby na LMWH, lze též zvážit posílení léčby o hydroxychlorochin (zejména v případě současného SLE) či o statin (4). Postavení doac u APS V posledních letech se DOAC stala preferovanou volbou pro pacienty s TEN pro své potenciální výhody (např. méně interakcí s léky či potravou, fixní dávkování bez nutnosti laboratorní monitorace, nižší riziko závažného krvácení ve srovnání s VKA). Proto byla DOAC empiricky využívána i u pacientů s APS. V současnosti máme k dispozici výsledky 4 prací porovnávajících působení DOAC a VKA u APS: Studie RAPS byla randomizovaná kontrolovaná studie porovnávající rivaroxaban a warfarin u 110 nemocných s žilní TEN. Jako primární výstup byla sledována změna výsledku tzv. trombin generačního testu (TGT), tj. laboratorního testu, hodnotícího individuální potenciál pro generaci trombinu (výsledek testu koreluje s hyper- nebohypokoagulačnímstavem) (5). Během210dnů sledování nedošlo ve studii k žádné trombotické komplikaci (6). Studie TRAPS byla otevřená randomizovaná studie, srovnávající účinnost a bezpečnost rivaroxabanu oproti warfarinu u pacientů s APS s nejrizikovějším APA profilem, resp. s trojitou pozitivitou (jak LA, tak i ACA a antibeta2-GPI ve stejném isotypu). Studie byla po zařazení 120 pacientů (méně než třetiny původně plánovaného počtu) předčasně ukončena vzhledem k vysokému výskytu trombotických komplikací v rivaroxabanové větvi (12%oproti 3%u warfarinizovaných), zároveň byl i vyšší výskyt závažného krvácení po rivaroxabanu (7%oproti 3% u warfarinizovaných). Všechny trombotické příhody byly arteriální (7).
www.praktickelekarenstvi.cz e9 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Antitrombotická léčba u antifosfolipidového syndromu, postavení přímých antikoagulancií Po ukončení studie TRAPS byli zúčastnění pacienti dále sledováni po dobu 2 let, přičemž byl hodnocen složený výstup – TEN, závažné krvácení či úmrtí z vaskulárních příčin. Pět nemocných bylo ztraceno ze sledování. Všempacientůmbylo doporučeno změnit antikoagulační léčbu nawarfarin. Šest z nich však preferovaloDOAC (buďpokračování v léčbě rivaroxabanem, nebo změnu na jiné DOAC). Během2 let sledování došlo k tromboembolickýmpříhodám u 2 nemocných na DOAC (33,3 %), z nich 1 užíval rivaroxaban a 1 dabigatran. U léčených warfarinem se vyskytla příhoda hodnocená jako složený výstup v 6 případech, z toho ve 3 případech se jednalo o tromboembolické příhody. Poměr rizik (hazard ratio, HR) pro trombózu byl tedy 13,3 (95% interval spolehlivosti, CI 2,2–79,9, P = 0,005) při srovnání DOAC proti warfarinu (8). Studie EUDRA-2010-019764-36 srovnávala rivaroxaban s acenokumarolemu 190 pacientů s APS. V rivaroxabanové skupině byl výskyt trombotických příhod 12,6% (10 tepenných trombóz, 1 žilní a 1 případ katastrofického APS s arteriální i žilní trombózou), ve skupině s acenokumarolem 6,3% (3 tepenné a 3 žilní) (9). Dodatečná (post-hoc) analýza studií RE-COVER, RE-COVER II a REMEDY (dvojitě slepé randomizované kontrolované studie srovnávající dabigatran s VKA v léčbě a extendované sekundární tromboprofylaxi u žilní TEN) se zaměřila selektivně na pacienty s trombofilií v těchto studiích a v rámci těchto i na porovnání dabigatranu a VKA u pacientů s APS (71 z nich bylo léčeno dabigatranem a 80 VKA). Ve skupině dabigatranové došlo ke 3 příhodám žilní TEN (4,2%), u léčených VKA ke 4 příhodám (5%) (10). Limitací této analýzy však bylo, že diagnóza APS byla stanovena pouze jedním pozitivním výsledkem testu na ACA či LA, což nesplňuje doporučená diagnostická kritéria. Zajímavé jsou výsledky nedávnémetaanalýzy uvedených čtyř randomizovaných kontrolovaných studií. V té nebyl celkový počet trombotických příhod signifikantně zvýšen po DOAC ve srovnání s VKA (poměr šancí – odds ratio, OR 2,22; 95%CI 0,58–8,43). Při separátnímhodnocení rizika arteriální trombózy pak bylo potvrzeno významné zvýšení rizika arteriální trombózy pro DOAC oproti VKA (OR 5,17; 95%CI 1,57–17,04). Výskyt tepenné trombózy poDOACbyl zvýšený zejména u nemocných s pozitivní anamnézou již prodělané arteriální trombózy. Riziko žilní TEN po DOAC a VKA se však nelišilo (OR 0,69; 95% CI 0,23–2,06). Rovněž nebyl rozdíl co do rizika krvácení (11). Příčina vyššího rizika arteriálních trombóz u APS může spočívat v právě v cílenémúčinkuDOAC, resp. selektivní inhibici pouze jednoho koagulačního faktoru. U vysoce rizikového APS totiž může být výhodou širší působení warfarinu na více místech koagulační kaskády. Další hypotézou je nedostatečná hladina DOAC (dostačující sice v prevenci žilní trombózy, nikoli však v prevenci trombózy arteriální) (11, 12). Jednoznačně tedy platí, že rivaroxaban (a nejspíše i ostatní DOAC) nemá být používán u pacientů s vysoce rizikovýmAPS, zejména s rizikemarteriálních příhod či s anamnézou prodělané arteriální trombózy. Nemáme však zatím data o účinnosti DOAC u nově diagnostikovaného APS, u APS s nízce rizikovým APA profilem, nemáme zatím ani mnoho informací o ostatních DOAC u APS. S ohledem na heterogenní povahu laboratorních i klinických projevů APS někteří autoři nadále doporučují spíše individuální volbu antitrombotické léčby, s edukací pacienta a jeho zapojením do rozhodování. Lze se držet následujících zásad: Rutinní testování APA u neselektovaných pacientů s tromboembolickou příhodou (s myšlenkou ovlivnění volby antikoagulancia dle výsledku) není indikováno.
www.praktickelekarenstvi.cz e10 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Antitrombotická léčba u antifosfolipidového syndromu, postavení přímých antikoagulancií U pacientů s arteriální trombózou a APS je doporučen warfarin, event. v kombinaci s ASA (viz doporučení EULAR) (4). U pacientů s žilní TEN a diagnostikovaným APS by měl být preferován warfarin U pacientů s APS, kteří jsou již více let léčeni DOAC bez komplikací, je vhodné prodiskutovat s nemocnýmeventuální změnu na warfarin a zapojit jej do rozhodování. DOAC lze zvážit u pacientů s APS a žilní TEN, pokud se u nich nedaří dosáhnout či udržovat účinné INR i přes dobrou adherenci či pokud mají alergii či intoleranci VKA. Nízká adherence k warfarinu však nemůže být důvodem k převodu na DOAC (12, 13). Závěr APS je autoimunitně podmíněný získaný trombofilní stav. Klinicky se manifestuje zejména trombotickými projevy a komplikacemi gravidity. Antitrombotická léčba u APS má svá specifika, lékem volby je obvykle warfarin s cílovým INR 2–3. Použití DOAC je u pacientů s vysoce rizikovým profilemAPA spojeno se zvýšeným rizikem recidivy trombózy, a to zejména trombózy arteriální. DOAC přichází potenciálně v úvahu u pacientů s žilní TEN a s méně rizikovým APA profilem, to však musí být ověřeno v dalších kvalitních klinických studiích. LITERATURA 1. Miyakis S, LockshinMD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. J ThrombHaemost 2006;4:295–306. 2. Garcia D, Erkan D. Diagnosis and Management of the Antiphospholipid Syndrome. N Engl J Med. 2018;378(21):2010–2021. 3. Uthman I, Noureldine MHA, Ruiz-Irastorza G, Khamashta M. Management of antiphospholipid syndrome. Ann RheumDis. 2019;78(2):155–161. 4. Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Ann RheumDis. 2019;78(10):1296–1304. 5. Tripodi A. Thrombin Generation Assay and Its Application in the Clinical Laboratory. Clin Chem. 2016;62(5):699–707. 6. Cohen H, Hunt BJ, Efthymiou M, et al. RAPS trial investigators. Rivaroxaban versus warfarin to treat patients with thrombotic antiphospholipid syndrome, with or without systemic lupus erythematosus (RAPS): a randomised, controlled, open-label, phase 2/3, non-inferiority trial. Lancet Haematol. 2016;3(9):e426–436. 7. Pengo V, Denas G, Zoppellaro G. Rivaroxaban vs warfarin in high-risk patients with antiphospholipid syndrome. Blood. 2018;132(13):1365–1371. 8. Pengo V, Hoxha A, Andreoli L, et al. Trial of Rivaroxaban in AntiPhospholipid Syndrome (TRAPS): Two-year outcomes after the study closure. J Thromb Haemost. 2021;19(2):531–535. 9. Ordi-Ros J, Sáez-Comet L, Pérez-ConesaM, et al. Rivaroxaban Versus Vitamin K Antagonist inAntiphospholipid Syndrome: A RandomizedNoninferiority Trial. Ann InternMed. 2019;171(10):685– 694. 10. Goldhaber SZ, Eriksson H, Kakkar A, et al. Efficacy of dabigatran versus warfarin in patients with acute venous thromboembolism in the presence of thrombophilia: Findings fromRE-COVER®, RE-COVER™ II, and RE-MEDY™. Vasc Med. 2016;21(6):506–514. 11. Dufrost V, Wahl D, Zuily S. Direct oral anticoagulants in antiphospholipid syndrome: Meta- -analysis of randomized controlled trials. Autoimmun Rev. 2021;20(1):102711. 12. Zuily S, CohenH, IsenbergD, et al. Use of direct oral anticoagulants inpatientswith thrombotic antiphospholipid syndrome: Guidance fromthe Scientific and StandardizationCommittee of the International Society on Thrombosis andHaemostasis. J ThrombHaemost. 2020;18(9):2126–2137. 13. Moll S. How To Treat the Patients With Antiphospholipid Antibody Syndrome Who Need Anticoagulation? The Hematologist 2020;Vol.17:Issue 1.
www.praktickelekarenstvi.cz e11 SOCIÁLNÍ FARMACIE Zásady efektivní komunikace v lékárně / Prakt. lékáren. 2022;18(2):e11-e17 / PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ Zásady efektivní komunikace v lékárně Dana Mazánková, Filip Kňažek, Jana Mečiaková Ústav aplikované farmacie, Farmaceutická fakulta Masarykovy univerzity, Brno Farmaceuti i farmaceutičtí asistenti mají po dokončení studia bohaté odborné znalosti, které i nadále rozšiřují v rámci celoživotního vzdělávání. Občas se ale při výdeji léčiva v lékárně může stát, že nedokážou tyto poznatky převést do laické řeči, které porozumí i pacient. V rámci zlepšování compliance pacienta s léčbou je nutné při výdeji léčiva využívat techniky tzv. efektivní komunikace. Jejich součástí je především předávání nejpodstatnějších informací, bez zbytečného balastu, ve srozumitelné formě a za využívání aktivního naslouchání. Klíčová slova: efektivní komunikace, lékárna, zpětná vazba, aktivní naslouchání, verbální komunikace, neverbální komunikace. Principles of effective communication in the pharmacy Pharmacists and pharmacy assistants have extensive expertise in the field after graduation, and they continue to expand this through lifelong education. However, sometimes, during dispensing of drugs in the pharmacy, they may not be able to translate this expert knowledge into a language the patient can understand. In order to improve patients´ compliance to treatment, it is necessary to use so-called effective communication techniques during the dispensing of drugs. It mainly involves passing on essential information without unnecessary ballast in a comprehensible form together with using active listening. Key words: effective communication, pharmacy, feedback, active listening, verbal communication, non‑verbal communication. KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORKY: PharmDr. Bc. Dana Mazánková, Ph.D., mazankovad@pharm.muni.cz Ústav aplikované farmacie, Farmaceutická fakulta Masarykovy univerzity Palackého tř. 1946/1, 612 00 Brno Cit. zkr: Prakt. lékáren. 2022;18(2):e11-e17 Článek přijat redakcí: 7. 2. 2022 Článek přijat k publikaci: 24. 5. 2022
www.praktickelekarenstvi.cz e12 SOCIÁLNÍ FARMACIE Zásady efektivní komunikace v lékárně / Prakt. lékáren. 2022;18(2):e11-e17 / PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ Úvod Farmaceuti a farmaceutičtí asistenti (dále v textu také jako „expedient“) v rámci své práce v lékárně každý den komunikují s pacienty. Snaží se jim vysvětlit a předat všechny podstatné informace, s cílem úspěšné pacientovy léčby. Často ale dochází k tomu, že pacient doporučené pokyny nedodržuje nebo zapomíná léčiva užívat, což může následně vést k neefektivitě léčby, výskytu nežádoucích účinků či interakcí, nutnému prodloužení doby léčby a tím vyššímu zatížení organismu pacienta i ke zvýšení nákladů na léčbu. Proto je nesmírně důležité, aby měl expedient co nejlepší komunikační dovednosti a v některých případech dokázal pacienta vhodně motivovat doporučené léčebné postupy dodržovat (1, 2). To je mnohdy obtížné, protože pacienti často spěchají nebo o rady a informace týkající se své léčby nestojí. Někteří pacienti lékárnu považují za pouhý obchod, nevnímají důležitou a zásadní roli expedienta a nechápou, proč je tak nemístně zdržuje snahou o komunikaci (3). Tento vzorec přístupu pacientů se často opakuje a je problémem i v dalších zemích, zdokumentován je např. v Polsku nebo USA (4, 5). Pacienti poté mohou být agresivnější, k čemuž přispívá například i předchozí dlouhé čekání u lékaře nebo osobní či zdravotní problémy (6). Je tedy vhodné pacientovi vysvětlit, že všechny pokládané otázky a předávané informace jsou snahou o poskytnutí co nejkvalitnější péče, ze které bude mít pacient co největší užitek. Obecné zásady efektivní komunikace Při předávání informací pacientovi v lékárně je nutné používat techniky tzv. efektivní komunikace. Z dostupných studií je známo, že vystudovaní farmaceuti mnohdy neznají základní pravidla efektivní komunikace, nebo je neumějí používat v praxi. Dané potvrzuje přehledová studie z roku 2009 zkoumající 15 studií zabývajících se efektivní komunikací v lékárně. Studie bohužel nedokázala popsat základní komunikační kompetence a dovednosti, kterými expedienti ve zkoumaných lékárnách disponovali (7). Cílem efektivní komunikace v lékárně je především poskytování efektivní zdravotnické péče zaměřené přímo na konkrétního pacienta, jejímž prostřednictvím může dojít ke zvýšení úspěšnosti terapie (8). V rámci efektivní komunikace jsou pacientovi sdělovány nejpodstatnější informace formou, která je užitečná pro obě strany, jak pro farmaceuta, tak pro pacienta (9). Je potřeba pacientovi poskytnout všechny důležité informace, ale zároveň ho těmito informacemi nepřehltit (3). Doporučuje se nepředávat zbytečné informace, které mohou komunikaci zdržovat nebo třeba vyvolat konflikt (9). Mezi základní požadavky efektivní komunikace patří zřetelnost, srozumitelnost, stručnost, odborná správnost, úplnost, zdvořilost a ověření si, zda přijímatel informaci pochopil správně, pomocí zpětné vazby (10). Součástí efektivní komunikace je však i umění být dobrým posluchačem. V rámci efektivního (aktivního) naslouchání je možné využívat i koučovací techniky, jako je sumarizace (shrnutí), parafrázování, přerámování, zpětná vazba (ověřování si, zda pacient expedienta pochopil správně nebo zda expedient správně pochopil pacienta), doptávání se a empatická reakce (11). Příkladem parafrázování, přerámování nebo zpětné vazby může být zopakování informací sdělených pacientem za použití následujících slovních spojení: „Pokud tomu dobře rozumím, říkáte že…“, „Jinými slovy lze říct, že…“, „Rád bych se ujistil, že jsem vás správně pochopil, takže…“ aj. (12). Aktivní naslouchání v pacientovi vyvolává dojem, že expedientovi na něm záleží a že je mu porozuměno (11). Aktivně naslouchat tedy znamená plně vnímat, co pacient říká.
www.praktickelekarenstvi.cz e13 SOCIÁLNÍ FARMACIE Zásady efektivní komunikace v lékárně / Prakt. lékáren. 2022;18(2):e11-e17 / PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ Z proběhlých výzkumů vyplývá závěr, že se verbálně přenese jenom 7 % předávané informace, proto je nutné vnímat také neverbální způsoby komunikace, které nesou zbylých 93 % informace (13). Mezi neverbální znaky se řadí např. například tón hlasu, intonace, melodie, pauza (38 %); dále řeč těla, jako je mimika, pohyby, pohledy (55 %); ale i emoce, které se často neverbálně projevují. Plná pozornost expedienta by měla být při aktivním naslouchání zacílena na pacienta. Díky tomu lze získat nevyřčené informace, například o pacientově zdravotním a duševním stavu nebo jeho přístupu k léčbě (14). Součástí efektivní komunikace v lékárně je tedy nejen předávání informací o léčbě pacientovi, ale také získávání informací od něj. Na jejich základě je následně vhodné upravit obsah předávaného sdělení (12). Velmi důležitý je také sociální aspekt této interakce, tedy to, aby farmaceut či farmaceutický asistent nezněl jako učitel nebo rodič, ale používal k pacientům partnerský přístup (založený na faktu, že jsme si navzájem lidsky rovni, expedient se lidsky nad pacienta nepovyšuje a nezneužívá tak svého postavení). Většina pacientů si ráda nechá poradit, ale pokud se komunikace bude podobat frontálnímu výkladu učitele na základní škole, kárání nebo poučování od rodiče, pacienta to spíše odradí. Proto je důležité pacienta do komunikace co nejvíce zahrnout a dát mu najevo, že jeho názor je důležitý a že je mu nasloucháno (15). Farmaceut nebo farmaceutický asistent je většinou poslednímodborníkem, který s pacientempřed zahájením farmakoterapie komunikuje. Zároveň je to zdravotnický odborník, který může s pacientempřicházet do kontaktu nejčastěji, není třeba se k němu objednávat, jako je tomu nutno například u lékaře (16). Proto je velice podstatný nejen vztah farmaceuta s pacientem, ale i schopnost předání odborných informací pacientovi tak, aby jimporozuměl. Jinými slovy lze říct, že by farmaceut nebo farmaceutický asistent měl být schopen mluvit řečí pacienta. Předání informací vedoucích k úspěšné farmakoterapii by mělo být jasné, s co nejméně nebo úplně bez odborných pojmů, za pomocí krátkých vět, které komunikaci zjednodušují aměly by být pro pacienta srozumitelnější. Srozumitelnost je jedním z podstatných předpokladů dobré compliance neboli správného dodržování léčby pacientem. Správná compliance pacienta s léčbou znamená, že pacient dodržuje užívání léčiva, užívá ho ve správném čase, správné dávce a v doporučené délce (17). Dalšímdůvodemnutnosti využívání efektivní komunikace a vhodného psychologického přístupu k pacientůmmůže být to, že pacienti na základě těchto dovedností následně expedienta a tím i celou lékárnu hodnotí, a volí či nevolí si ji pro svou další návštěvu. Vhodným přístupem k pacientům se takto může pro lékárnu budovat stálá klientela (18). Efektivní komunikace ve vztahu k průběhu výdeje léčiva Při každém výdeji léčivého přípravku v lékárně (jehož výdej je vázán na lékařský předpis nebo je volně prodejný) začíná celé setkání farmaceuta či farmaceutického asistenta a pacienta neverbálně. Již z dálky expedient udělá na pacienta určitý první dojem, při němž hraje velkou roli jeho vnější fyzický vzhled, ale taktéž prostředí lékárny (vzhled oficíny, uspořádání sortimentu v oficíně, přítomná vůně atd). Dojde k navázání očního kontaktu, pozdravu a vyjádření emocí nebo empatie, např. vlídným úsměvem. Během prvních momentů setkání s dalším člověkem vždy dochází k vytváření vzájemného prvního dojmu. Ten je nesmírně důležitý, jelikož může následně ovlivnit celý průběh komunikace. Po neverbálním zahájení komunikace následuje započetí rozhovoru, v rámci něhož lze používat uzavřené, otevřené nebo alternativní (složené) otázky.
www.praktickelekarenstvi.cz e14 SOCIÁLNÍ FARMACIE Zásady efektivní komunikace v lékárně / Prakt. lékáren. 2022;18(2):e11-e17 / PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ Průběh výdeje léčiva, jehož výdej je vázán na lékařský předpis V případě výdeje léčiva na lékařský předpis je nutno komunikaci s pacientem vhodně přizpůsobit tomu, zda je pro pacienta léčivo zcela nové nebo ho již užívá dlouhodoběji. Pokud se jedná o nově nasazené léčivo, je podstatné pacientovi sdělit jeho název, k čemu se dané léčivo užívá, způsob užívání a také zvolené dávkovací schéma. Dále je pacienta nutné upozornit na případná specifika pro uchovávání léčiva (např. v lednici), pokyny k aplikaci (např. nutnost protřepání suspenze před aplikací) a nejběžnější nežádoucí účinky. Pokud pacient užívá léčivo dlouhodobě, je pravděpodobné, že stále navštěvuje tu stejnou lékárnu, kterou má třeba nejblíže k domovu či práci. Expedient tedy již pacienta i jeho medikaci může znát a měl by zvolit odlišný přístup komunikace. Důležitý je partnerský a přátelský přístup, dát pacientovi najevo, že expedientovi na něm záleží a vzbudit v něm dojem, že je vnímán individuálně. Toho lze docílit například udržováním očního kontaktu, přikyvováním, mimikou, neskákáním do řeči, nasloucháním a dalšími technikami popsanými výše. Díky těmto technikám efektivní komunikace je možné zlepšit compliance pacienta k léčbě. Při výdeji zavedené (dlouhodobé) medikace by si měl farmaceut z odborného hlediska ověřit, zda pacient léčivo užívá správně, jestli nedošlo ke změně v jeho dávkování. Je zde také větší časový prostor pro zaměření se na vysvětlení případných lékových interakcí či nežádoucích účinků. Vhodné je se pacienta zeptat na průběh léčby, zda se zdravotní potíže lepší, případně se cíleně ptát na možné problémy, které z léčby mohou pramenit. Důležitou součástí komunikace je obdržení zpětné vazby. Vždy je nutné si ověřit, zda pacient všechny informace správně pochopil a zda tedy ví, jak léčivo správně užívat. Zároveň by měl být také vyhrazen prostor pro pacientovy dotazy, případně pro krátký neformální (úvodní) rozhovor, během kterého se může farmaceut pacienta doptat, jak se mu vede, jaký byl jeho týden (pokud se neviděli přesně týden) apod. (3). Průběh výdeje volně prodejného léčiva V případě výběru a následného prodeje volně prodejného léčivého přípravku je po prvotním neverbálním navázání kontaktu velmi časté používání uzavřených otázek. Za uzavřené otázky považujeme otázky, na které lze odpovědět ano či ne, případně jedním slovem. Jako příklad je možné uvést otázky „Přejete si?“, „Je to pro vás?“, „Máte horečku?“, „Bolí vás hlava?“. Musíme si být ale vědomi, že těmito uzavřenými otázkami utlumujeme komunikaci s pacientem a pacienta nenutíme přemýšlet, množství získaných informací od pacienta tak může být omezené. Jako vhodnější se jeví používat otevřené otázky, nad kterými se pacient musí hlouběji zamyslet a odpovědět celou větou, vypovídací schopnost získaných odpovědí je vyšší. Příkladem jsou otázky typu „Pro koho to je?“, „Jak vysokou máte teplotu?“, „Jak dlouho už vás hlava bolí?“, „Jak se bolest vyvíjela?“, „Jaké další příznaky máte?“. Díky těmto otázkám přinutíme pacienta více komunikovat a můžeme tak získat důležité informace jak o jeho zdravotním stavu, tak i o jeho komunikačních dovednostech a následně podle toho rozhovor přizpůsobit (6, 15, 19). Pokud je ovšem expedient v časové tísni, protože například v lékárně stojí řada pacientů, je možné používat otázky alternativní. Důležité je ale nevyvolat v pacientovi pocit stresu či tlaku, i když ho expedient může pociťovat. Na tyto otázky pacient pravděpodobně odpoví rychleji než na otázky otevřené, ale stále se nad nimi na rozdíl od uzavřených otázek musí zamyslet. Jedná se o otázky, které obsahují slovo „nebo“ a pacient si tedy vybírá jednoslovnou odpověď ze
www.praktickelekarenstvi.cz e15 SOCIÁLNÍ FARMACIE Zásady efektivní komunikace v lékárně / Prakt. lékáren. 2022;18(2):e11-e17 / PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ dvou možností. Jako příklad lze uvést otázky „Užíváte tuto tabletu ráno, nebo večer?“, „Je to pro dospělého, nebo pro dítě?“, „Vámi popsané obtíže se objevují pravidelně, nebo pouze jednou za čas?“ (19). Na základě vhodně zvolených otázek expedient zjistí, jaký zdravotní problém pacienta trápí, a postoupí k nabídce konkrétního volně prodejného léčiva. Ideální je zvolit maximálně dvě různá léčiva a položit je na táru přímo před pacienta. Pacient tak nebude zahlcen množstvím léčiv, které by mu expedient ukazoval v regálech či v oficíně, ale bude si moci zvolená léčiva z blízka prohlédnout (6). Díky tomuto přístupu v rámci komunikace se aktivně zapojí tři smysly pacienta – zrak, sluch a hmat. Pacient léčivo uvidí zblízka, bude si ho moci vzít do ruky a sáhnout si na něj a zároveň i uslyší, co expedient o léčivu říká. Dané je velmi důležité s ohledem na fakt, že zdraví dospělí lidé vnímají zhruba ze 70 % zrakem, z 20 % sluchem a z 10 % hmatem, chutí a čichem. Tedy platí, čím více smyslů pacient při výběru léčiva zapojí, tím komplexnější informaci může získat (18). Poté expedient pacientovi stručně a srozumitelně sdělí, proč vybral zrovna tato konkrétní léčiva a jaký pro pacienta budou mít užitek (6). Pacienta často nezajímají všechny parametry léčiva, jako je například 90 tablet v balení. Je podstatné tento parametr převést na užitek, do řeči pacienta, v tomto případě, že balení pacientovi vydrží na 3 měsíce užívání (20). Pacientovo rozhodování mezi nabídnutými variantami léčiv může expedient usnadnit formulací uzavřených otázek, např. „Takže jste si vybral?“ nebo „Máte zájem o jedno z těchto léčiv?“ (20). Měli bychom si ale dát pozor, abychom pacienta nemanipulovali, nevyvíjeli na něj zbytečný nátlak, případně nerozhodovali za něj (pokud o to vysloveně nepožádá). Jakmile se pacient rozhodne, které léčivo si koupí, nastává fáze sdělení dispenzačního minima, které se k danému léčivu vztahuje (6). Celý komunikační proces v rámci výdeje volně prodejného léčiva by neměl být ukončen pouze sdělením ceny léčiva pacientovi a zaplacením. Je zásadní v pacientovi vyvolat pozitivní dojem a zvýšit tak šance na jeho opakovanou návštěvu lékárny. Je vhodné říct například „Ať se vám brzy uleví!“ nebo „Přijďte mi říct, jak vám to pomohlo.“ (6). Při výdeji jednoho léčivého přípravku by celý komunikační cyklus neměl trvat méně než 5 minut, doba výdeje se však může výrazně lišit dle počtu vydávaných léčivých přípravků, zdravotního stavu či věku pacienta. Závěr Používání technik efektivní komunikace je důležitou součástí každodenní praxe v lékárně jak farmaceuta, tak i farmaceutického asistenta. Mnohdy jsou však dané techniky opomíjeny, nebo nedostatečně využívány. Některé studie doporučují věnovat základům efektivní komunikace a budování vztahu farmaceut‑pacient v rámci pregraduální výuky i kontinuálního vzdělávání stejné množství času, jako je věnováno odborným tématům (21). V rámci efektivní komunikace při výdeji léčiv v lékárně je důležité dodržovat několik zásad. Na začátku procesu je vhodné pacienta profesionálním, ale vlídným způsobem přivítat a zeptat se ho, z jakého důvodu do lékárny přišel, respektive co potřebuje a případně jak se má. Poté pacienta bez přerušování a se zájmem vyslechnout a případně se ho doptat na další potřebné informace. V případě výběru volně prodejného léčiva na základě daného zvolit vhodný léčivý přípravek a pacientovi vysvětlit, proč je pro něj zrovna toto léčivo vhodné. Při vysvětlování je důležité používat snadno srozumitelné výrazy, vyhnout se odbornýmmedicínským výrazům a zaměřit se pouze na podstatné informace. Zároveň může být nápomocné zaměřit se i na neverbální signály pacienta, které mohou expedientovi
www.praktickelekarenstvi.cz e16 SOCIÁLNÍ FARMACIE Zásady efektivní komunikace v lékárně / Prakt. lékáren. 2022;18(2):e11-e17 / PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ poskytnout důležitou zpětnou vazbu, odrážející, do jaké míry mu pacient rozumí. V rámci komunikace by měl expedient používat parafrázování, shrnutí, zpětnou vazbu, doplňující otázky a nezapomenout na neverbální komunikaci, tedy řeč těla a para verbální znaky (např. udržování očního kontaktu, přikyvování, úsměv, pomalejší tempo řeči, pauzy pro pacientovi dotazy aj.) (8). Důležitý je i důraz na partnerský přístup k pacientovi a přátelské vystupování. Neefektivní komunikace s pacientemmůže mít negativní důsledky jak na pacienta, tak na expedienta. Pokud mezi pacientem a farmaceutem či farmaceutickým asistentem dojde k nepochopení, projeví se to v narůstající obavě a nedůvěře pacientů, a zároveň v neochotě pacienta na své léčbě spolupracovat, případně znovu danou lékárnu navštívit. Na základě toho může dojít k úpadku profesního statutu farmaceuta, k jeho pracovní nespokojenosti či ke ztrátě zákazníků lékárny. Pokud expedient ovládá zásady efektivní komunikace, bude komunikace s pacientem jednodušší, povede k lepšímu konečnému výsledku a oba účastníci komunikace budou spokojenější. Expedientovi žádoucí výsledek plynoucí z komunikace může přidat na sebedůvěře. U pacienta bude touto cestou podpořena compliance s léčbou, taktéž bude podpořena jeho důvěra v expedienta jakožto zdravotnického pracovníka, na konkrétní lékárnu si tímto může vytvořit pozitivní vazbu a bude se do ní rád vracet (22). Možností pro zlepšení celkové komunikace mezi expedientem a pacientem je právě změna úhlu pohledu pacienta na roli farmaceuta – přesun k vnímaní farmaceuta jako důvěryhodného profesionálního zdravotního pracovníka, tak jak tomu je v jiných zemích (např. v Kanadě), spíše než jen jako prodávajícího (23). Neméně důležité je i kladení důrazu na interpersonální komunikaci v rámci týmu lékárny, je možno tvrdit, že by se na ní efektivní komunikace měla trénovat primárně a až následně, sekundárně, by měly být tyto zkušenosti užity v praxi s pacienty (24). Závěrem lze jak farmaceutům, tak farmaceutickým asistentům doporučit, aby pravidelně (1–2× ročně) absolvovali školení v komunikačních dovednostech, které jsou pro jejich práci v lékárně stěžejní. LITERATURA 1. Ratna H. The Importance of Effective Communication in Healthcare Practice, Harvard Public Health Review. 2019;(23):1-6. 2. Shitu Z, Hassan I, Aung MMT, et al. Avoiding Medication Errors through Effective Communication in Healthcare Environment. Movement, Health & Exercise. 2018;7(1):113-26. Available from: DOI:10.15282/mohe.v6i2.157 3. Práznovcová, L. Komunikace v lékárně. Solutio. MEDON, s. r. o.; 2002. 4. Majchrowska A, Bogusz R, Nowakowska L, et al. Public Perception of the Range of Roles Played by Professional Pharmacists. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2019;16(15):2787. Available from: DOI:10.3390/ijerph16152787 5. Bastianelli KMS, Nelson L, Palombi L. Perceptions of pharmacists’ role in the health care team through student‑pharmacist led point‑of‑care screenings and its future application in health care, Currents in Pharmacy Teaching and Learning. 2017;9(2):195-200. Available from: https://doi.org/10.1016/j.cptl.2016. 11. 007 6. Tomeček A. Psychologické aspekty práce lékárníka. Praktické lékárenství. 2010;6(5):258-60. 7. Mesquita A, Lyra D, Brito G, et al. Developing communication skills in pharmacy: A systematic review of the use of simulated patient methods. Patient Education and Counseling. 2010;78(2):143-8. Available from: https://doi.org/10.1016/j.pec.2009. 07. 012 8. Pfizer, spol. s r. o. Efektivní komunikace: Role lékárníka. Prezentace. [Cited 2021-12-15]. Available from: https://www.pfizerpro.cz/sites/default/files/pik.2017. 01. 006_efektivni_komunikace_v_lekarne.pdf. 9. Lízalová I. Farmaceut jako pomáhající profese. Diplomová práce. Institut mezioborových studií. Fakulta humanitních studií. Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně; 2015. 10. Vymětal, J. Průvodce úspěšnou komunikací: efektivní komunikace v praxi. Praha: Grada Publishing; 2008.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=