www.praktickelekarenstvi.cz e16 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Analgetika v neurologii, jejich specifika a nežádoucí účinky Účinnost NSA na akutní bolest podle Oxfordské ligy analgetik se pohybuje v rozmezí od NNT (Number needed to treat = poměrné číslo, které udává, kolik pacientů je třeba léčit, aby se intenzita bolesti snížila alespoň o 50%) 1,6 pro etorikoxib; 1,7 pro ibuprofen; 1,8 pro diclofenac a 1,9–2,1 pro naproxen a celekoxib. Což je spolu s metamizolem (NNT 1,7) nejúčinnější skupina analgetik. Jen pro srovnání: morfin a oxycodon mají NNT v rozmezí 2,3–3,6 v závislosti na podané dávce. Čím nižší je poměrné číslo, tím vyšší je účinnost analgetika. Mezi nejzávažnější nežádoucí účinky léčby NSA patří na prvnímmístě krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT). Riziko stoupá u pacientů nad 65 let, u oslabených a imunosuprimovaných osob, při současném podávání kortikoidů, antikoagulancií, blokátorů zpětného vychytávání serotoninu, u kachektických a hypalbuminemických nemocných. Hlavní příčinou je blokáda syntézy prostaglandinů skupiny E (Pg), zejména PgE 2, které působí protektivně v gastroitestinálním traktu. U perorálního nebo rektálního podání hraje roli i přímá toxicita. Jako prevence při dlouhodobějším užívání jsou vhodné inhibitory protonové pumpy nebo analog PgE2 misoprostol. Výhodou zejména u delšího podávání je užití preferenčních a selektivních COX 2 inhibitorů, relativně šetrný ke GIT z neselektivních inhibitorů je ibuprofen. Poměrně často dochází k dekompenzaci hypertenze vlivem COX inhibitorů. Ta je rovněž částečně důsledkem blokády syntézy prostaglandinů, zejména PGI2 a PGE2, které ovlivňují zpětnou resorpci vody a minerálů, a tak může dojít k retenci tekutin, oligurii a vasokonstrikci. Významnou roli hraje i přímá interakce a snížení účinku antihypertenziv, zejména se skupinou inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu a beta-blokátorů v důsledku kompetitivního metabolismu (převážně cestou isoenzymů cytochromu-CYP P 450). Naopak vzácné je po NSA srdeční selhání. Vlivem jejich působení dochází ke snížení minutového srdečního objemu, srdeční frekvence, retenci tekutin a snížení prokrvení srdečního svalu. Riziko stoupá s věkem, u starších pacientů nad 65 let může být 1,75–2× vyšší. Rovněž je nutné zmínit závažné interakce nesteroidních antirevmatik s warfarinem, zejména neselektivních. Mechanismus spočívá jednak ve vytěsnění z vazby na albumin, a tím zvýšení volných frakcí warfarinu, přímým ovlivněním hemokoagulace NSA a inhibicí hepatálního metabolismu warfarinu. Tato kombinace potencuje i riziko krvácení z gastointestinálního traktu, stejně jako například kombinace NSA s blokátory zpětného vychytávání serotoninu. U NSA výsledek i vedlejší účinky jsou dány poměrem inhibice COX 1, 2, a tím snížení tvorby mediátorů zánětu a bolesti. Obecně pro nesteroidní antirevmatika platí, že nežádoucí účinky jsou poměrně vzácné, ale nad 65 let je riziko zvýšené a stoupá významně s věkem. V naší republice je léčeno NSA ročně přibližně 500–600 000 pacientů, z toho přibližně 6 300–7 500 má závažné komplikace léčby, tj. krvácení do gastrointestinálního traktu, akutní selhání ledvin, srdeční selhání a významnou dekompenzaci hypertenze. Mortalita se pohybuje kolem 10%. V USA je léčených až 20mil., ročně umírá přibližně 16 500 osob v souvislosti s komplikacemi léčby NSA, ve Velké Británii cca 1 600 osob. Riziko úmrtí u pacientů léčených NSA je pravděpodobně 4× vyšší než u pacientů s jinou analgetickou medikací. Proto WHO doporučuje u seniorů nad 65 let jako 1. volbu paracetamol v analgetických dávkách 650–1 000mg po omezenou dobu, max. 10 dní do 4g/D, metamizol, nebo opioidy podle závažnosti bolesti.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=