www.praktickelekarenstvi.cz e27 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Nežádoucí účinky kombinované imunoterapie u nádoru ledvin, plic a melanomu byl medián celkového přežití (OS) více než 60 měsíců (při dané době sledování nebyl dosažen) v rameni s kombinací nivolumabu a ipilimumabu, 36,9 měsíce v rameni s nivolumabem a 19,9 měsíce v rameni s ipilimumabem. Celkové pětileté přežití bylo 52% v rameni s kombinovanou imunoterapií, 44% v rameni s nivolumabem a 26% v rameni s ipilimumabem. Klinická studie pro generalizovaný světlobuněčný renální karcinom (mRCC) (CheckMate 214) srovnávala účinnost kombinované imunoterapie nivolumabu s ipilimumabem oproti sunitinibu (Obrázek 2) (12). Výsledky první linie léčby mRCC byly závislé na prognostické skupině. U středního a vysokého rizika nebyl medián OS pro kombinaci nivolumabu s ipilimumabem dosažen. Pro sunitinib činil medián OS 26 měsíců. S imunoterapií bylo dosahováno takřka dvojnásobného počtu objektivních odpovědí (ORR). Naopak u dobré prognostické skupiny bylo dosahováno dvojnásobného počtu ORR v rameni se sunitinibem, což se rovněž odrazilo ve statisticky a klinicky významném zlepšení přežití bez progrese (PFS) (18). V klinické studii pro NSCLC byli pacienti randomizováni do třech studijních ramen – kombinovaná imunoterapie nivolumabu s ipilimumabem, kombinace nivolumabu s chemoterapií či samotná chemoterapie (13). Ohled byl brán také na expresi PD-L1 (Obrázek 3). U pacientů s hladinou exprese PD-L1 ≥1% byl medián OS 17,1 měsíce v rameni s kombinovanou imunoterapií a 14,9 měsíce s chemoterapií, s dvouletým přežitím 40,0%, respektive 32,8%. Profil nežádoucích účinků monoterapie Jelikož při kombinované terapii se podávají léky, které mají svá specifika a lze tedy předpokládat, že v případě společného podání může dojít i k součtu těchto účinků, předkládáme stručný souhrn hlavních poznatků o irAE získaných ze studií, kde byly tyto preparáty použity v monoterapii. Profil nežádoucích účinků spojených s léčbou checkpoint inhibitory úzce souvisí s mechanismem jejich účinku, který byl ve stručnosti popsán výše. Tyto nežádoucí účinky bývají též označovány jako imunitně podmíněné (irAE). S ohledem na mechanismus vzniku je s nimi nutné počítat vždy bez ohledu na to, zda se jedná o léčbu maligního melanomu, RCC či NSCLC. Spektrum irAE se liší v závislosti na konkrétním checkpoint inhibitoru a výskyt je vždy vyšší v případě kombinované imunoterapie. Nereskovatelný či metastatický renální karcinom bez předchozí terapie světlobuněčný karcinom Stratifikace IMDC skore Region Do progrese či neakceptovatelné toxicity NIVO 3mg/kg + IPI 1mg/kg Q3W 4 dávky a pak NIVO 3mg/kg Q2W Sunitinib 50mg (režim 4 + 2) Primárním cílem (střední/špatná prognostická skupina) byla doba do progrese, celkové přežití a léčebná odpověď N = 550 N = 546 Randomizace 1 : 1 Obr. 2. Design studie Check Mate 214 Stadium IV či rekurentní nemalobuněčný karcinom plic Bez předchozí léčby EGFR/ALK nemutované Part 1a: ≥1%PD-L1 exprese n = 1189) Part 1b: <1% PD-L1 exprese n = 550) Stratifikace Skvamózní vs. neskvamózní Do progrese či neakceptovatelné toxicity Imunoterapie max. 2 roky NIVO 3mg/kg Q2W+ IPI 1mg/kg Q6W (n = 396) NIVO 3mg/kg Q2W + IPI 1mg/kg Q6W (n = 187) Chemoterapie dle histologie (n = 397) Chemoterapie dle histologie (n = 186) NIVO 240mg Q2W (n = 396) NIVO 360mg Q3W + chemoterapie (n = 177) Primárním cílem pro srovnání kombinace s chemoterapií Celkové přežití u ≥1% PD-L1 Doba do progrese u TMB (≥10 mut/Mb) Obr. 3. Design studie CheckMate 227
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=